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（別紙17）
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
□ 1 (介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）
□ 2 (介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）
□ 3 看護小規模多機能型居宅介護事業所
□ 1 緩和ケア
□ 2 褥瘡ケア
□ 3 人工肛門ケア及び人工膀胱ケア
□ 4 特定行為
専門管理加算に係る届出内容
1 緩和ケアに関する専門研修
2 褥瘡ケアに関する専門研修
3 人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに関する専門研修
4 特定行為研修
備考 １、２、３又は４の専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、
実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
氏名氏名
氏名氏名
氏名氏名
専門管理加算に係る届出書
事 業 所 名
異動等区分
施設等の区分
届 出 事 項
氏名氏名