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（別紙18）
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
□ 1 (介護予防）訪問看護事業所（訪問看護ステーション）
□ 2 (介護予防）訪問看護事業所（病院又は診療所）
□ 3 看護小規模多機能型居宅介護事業所
遠隔死亡診断補助加算に係る届出内容
情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師
備考 研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の
氏名等を記載した一覧でも可）を添付すること。
氏名氏名
遠隔死亡診断補助加算に係る届出書
事 業 所 名
異動等区分
施設等の区分
届 出 項 目 遠隔死亡診断補助加算