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（別紙21）
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
□ 1 通所介護事業所
□ 2 地域密着型通所介護事業所
□ 3 （介護予防）短期入所生活介護事業所
生活相談員配置等加算に係る届出内容有・無
①□・□
②□・□
③□・□
①□・□
②□・□
③□・□
①□・□
②□・□
③□・□
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、
速やかに提出すること。
通所介護
共生型通所介護費を算定している。
生活相談員を、共生型通所介護の提供日ごとに、当該共
生型通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置してい
る。
当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。
生活相談員配置等加算に係る届出書
事 業 所 名
異動等区分
事業所等の区分
地域密着型
通所介護
共生型地域密着型通所介護費を算定している。
生活相談員を、共生型地域密着型通所介護の提供日ごと
に、当該共生型地域密着型通所介護を行う時間帯を通じ
て１名以上配置している。
当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。
(介護予防)
短期入所
生活介護
共生型短期入所生活介護費を算定している。
生活相談員を、常勤換算方法で１名以上配置している。
当該生活相談員が、地域に貢献する活動を行っている。