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（別紙21）preserve
年 月 日preserve
通院支援加算に関する届出書preserve
１ 施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ 入所定員preserve
算定要件preserve | 通院支援を行える人員体制を （ 有している ・ 有していない ）preserve