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（別紙22）
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
□ 1 通所介護事業所
□ 2 地域密着型通所介護事業所
□ 3 通所リハビリテーション事業所
中重度者ケア体制加算に係る届出内容有・無
①□・□
②□・□
③□・□
④□・□
①□・□
②□・□
③□・□
④□・□
①□・□
②□・□
③□・□
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、
速やかに提出すること。
通所介護
指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号
に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職
員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。
指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する
月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が
要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合
が100分の30以上である。
指定通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該指定通所介
護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。
共生型通所介護費を算定していない。
中重度者ケア体制加算に係る届出書
事 業 所 名
異動等区分
事業所等の区分
指定地域密着型通所介護事業所における前年度又は算定
日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護
状態区分が要介護３、要介護４及び要介護５である者の
占める割合が100分の30以上である。
指定地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該
指定地域密着型通所介護の提供に当たる看護職員を１名
以上配置している。
共生型地域密着型通所介護費を算定していない。
通所
リハビリ
テーション
指定居宅サービス等基準第111条第１項第２号イ又は同
条第２項第１号に規定する要件を満たす員数に加え、看
護職員又は介護職員を常勤換算方法で１以上確保してい
る。
指定通所リハビリテーション事業所における前年度又は
算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要
介護状態区分が要介護３、要介護又は要介護５である者
の占める割合が100分の30以上である。
指定通所リハビリテーションを行う時間帯を通じて専ら
当該指定通所リハビリテーションの提供に当たる看護職
員を１名以上配置している。
地域密着型
通所介護
指定地域密着型サービス基準第20条第１項第２号又は第
３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看
護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保してい
る。