別紙22 中重度者ケア体制加算に係る届出書

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（別紙22） □ 1　新規□ 2　変更□ 3　終了 □ 1　通所介護事業所 □ 2　地域密着型通所介護事業所 □ 3　通所リハビリテーション事業所中重度者ケア体制加算に係る届出内容有・無 ①□・□ ②□・□ ③□・□ ④□・□ ①□・□ ②□・□ ③□・□ ④□・□ ①□・□ ②□・□ ③□・□ 備考　要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、　　速やかに提出すること。通所介護指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。指定通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該指定通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。共生型通所介護費を算定していない。中重度者ケア体制加算に係る届出書事業所名異動等区分事業所等の区分指定地域密着型通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護４及び要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。指定地域密着型通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該指定地域密着型通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。共生型地域密着型通所介護費を算定していない。通所リハビリテーション指定居宅サービス等基準第111条第１項第２号イ又は同条第２項第１号に規定する要件を満たす員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で１以上確保している。指定通所リハビリテーション事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護又は要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。指定通所リハビリテーションを行う時間帯を通じて専ら当該指定通所リハビリテーションの提供に当たる看護職員を１名以上配置している。地域密着型通所介護指定地域密着型サービス基準第20条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。