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（別紙22－2）ベッシ131 | 令和レイワ021 | 年ネン011 | 月ゲツ011 | 日ニチ011
利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）リヨウシャ03ワリアイ46カン78ケイサンショ1013チュウジュウドシャ1418タイセイ2022カサン22241
事業所名ジギョウショ03メイ341
事業所番号ジギョウショ03バンゴウ351
１．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準ヨウカイゴ25ヨウカイゴ710ヨウカイゴ1417モノ2122ワリアイ2325サンシュツ2628キジュン28301
□ | 利用実人員数リヨウ02ジツ23ジンイン35スウ561 | □ | 利用延人員数リヨウ02ノベジンイン25スウ561
２．算定期間サンテイ24キカン461
□ | ア．前年度（３月を除く）の実績の平均ゼンネンド25ガツ78ノゾ910ジッセキ1315ヘイキン16181
□ | イ．届出日の属する月の前３月トドケデ24ヒ45ゾク67ツキ910ゼン1112ガツ13141
ア．前年度（３月を除く）の実績の平均
利用者の総数
（要支援者は
含めない）リヨウシャ03ソウスウ46ヨウシエン811シャ1112フク14151 | 要介護３、要介護４
または要介護５の
利用者数ヨウカイゴ03ヨウカイゴ58ヨウカイゴ1316リヨウ1921シャ2122スウ22231
4 | 月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
5 | 月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
6 | 月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
7 | 月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
8 | 月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
9 | 月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
10 | 月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
11 | 月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
12 | 月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011 | 実績月数ジッセキ02ツキスウ241
1 | 月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
2 | 月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
合計ゴウケイ021 | 人ニン011 | 人ニン011 | 割合ワリアイ021
１月あたりの
平均ツキ12ヘイキン791 | 人ニン011 | 人ニン011
イ．届出日の属する月の前３月
利用者の総数
（要支援者は
含めない）リヨウシャ03ソウスウ46ヨウシエン811シャ1112フク14151 | 要介護３、要介護４
または要介護５の
利用者数ヨウカイゴ03ヨウカイゴ58ヨウカイゴ1316リヨウ1921シャ2122スウ22231
月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
月ガツ011 | 人ニン011 | 人ニン011
月 | 人ニン011 | 人ニン011
合計ゴウケイ021 | 人ニン011 | 人ニン011 | 割合ワリアイ021
１月あたりの
平均ツキ12ヘイキン791 | 人ニン011 | 人ニン011
備考ビコウ021
・本資料は中重度者ケア体制加算に係る届出書を補完する資料としてご使用ください。ホン12シリョウ24チュウジュウドシャ59タイセイ1113カサン1315カカ1617トドケデショ1821ホカン2224シリョウ2628シヨウ32341
・「１．要介護３、要介護４または要介護５である者の割合の算出基準」で、1
「利用実人員数」または「利用延人員数」のいずれかを選択してください。リヨウ24ジツ45ジンインスウ58リヨウ1315ノ1516ジンインスウ1619センタク26281
・「２．算定期間」でアまたはイの算定期間を選択してください。サンテイ46キカン68サンテイ1618キカン1820センタク21231
前年度の実績が６月に満たない事業所（新たに事業を開始し、又は再開した事業所）ゼンネンド14ジッセキ57ガツ910ミ1112ジギョウショ1518アラ1920ジギョウ2224カイシ2527マタ2930サイカイ3133ジギョウショ35381
については、前年度の実績（ア）による届出はできません。ゼンネンド710ジッセキ1113トドケデ19211
・具体的な計算方法については、「平成27年度介護報酬改定に関するQ&Aグタイテキ14ケイサン57ホウホウ79ヘイセイ1618ネンド2022カイゴ2224ホウシュウ2426カイテイ2628カン29301
（平成27年4月1日）」問31をご参照ください。トイ1314サンショウ18201
（別紙●）ベッシ131
受付番号1
介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281
平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011
知事 殿1
市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451
このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401
届 出 者1 | フリガナ
名 称1
主たる事務所の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
(ビルの名称等)1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁
代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名
代表者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号
管理者の氏名
管理者の住所 | (郵便番号 ― )1
県 郡市1
届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う 事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781
月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461
訪問介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
訪問入浴介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
通所介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
短期入所生活介護 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
福祉用具貸与 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規 2変更 3終了preserve1 | ％1
基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791
登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111
介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111
既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131
医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781
特記事項 | 変 更 前1 | 変 更 後ゴ451
関係書類 | 別添のとおり
備考1 「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121
「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141
3 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1
6 「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1
適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1
2 「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
5 「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。
6 「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。
7 「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。
8 「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。
9 「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。