別紙23 ピアサポート実施加算に関する届出書

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（別紙23ー１）ベッシ135 共同生活援助用キョウドウ02セイカツ24エンジョ46ヨウ673 | 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ898 ピアサポート実施加算に関する届出書（共同生活援助）ジッシ68カサン810カン1112トドケデ1416ショ16178 １　事業所名ジギョウショ25メイ568 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 ３　算定要件サンテイ24ヨウケン463 | 自立生活支援加算（Ⅲ）の加算届出をし、受理されている。3 | 確認カクニン023 ４　障害者ピア　サポート研修　修了職員ショウガイシャ25ケンシュウ1315シュウリョウ1719ショクイン19218 | ＜雇用されている障害者又は障害者であった者＞コヨウ13ショウガイシャ811マタ1112ショウガイシャ1316シャ20218 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講年度ジュコウ02ネンド353 | 研修の実施主体3 年ネン013 年ネン013 年ネン013 ＜その他の職員＞タ34ショクイン578 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講年度ジュコウ02ネンド353 | 研修の実施主体3 年ネン013 年ネン013 年ネン013 ５　研修の実施ケンシュウ24ジッシ573 | 直上により配置した者のいずれかにより、当該指定共同生活援助等の従業者に対し、障害者に対する配慮等に関する研修を年１回以上行っている。キョウドウセイカツエンジョ24303 | 確認欄カクニン02ラン233 注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。チュウ01イドウ46クブン68ラン910ガイトウ1618バンゴウ2022フ25268 注２　ピアサポート研修の課程を修了し、当該研修の事業を行った者から当該研修の課程を修了した旨の証明　　　書の交付を受けた者を、指定共同生活援助事業所等の従業者として２名以上（当該２名以上のうち少なく　　とも１名は障害者等とする。）配置している。（※別添組織体制図、勤務形態一覧表のとおり）チュウ01シテイキョウドウセイカツエンジョジギョウショ6475スク97988 注３　修了した研修の名称欄は「地域生活支援事業の障害者ピアサポート研修の基礎研修及び専門研修」等と　　具体的に記載。チュウ01シュウリョウ35ケンシュウ79メイショウ1012ラン1213チイキ1517セイカツ1719シエン1921ジギョウ2123ショウガイシャ2427ケンシュウ3335キソ3638ケンシュウ3840オヨ4041センモン4244ケンシュウ4446トウ4748グタイテキ5255キサイ56588 注４　受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等を添付してくださ　　い。チュウ01ジュコウ35ケンシュウ79ジッシ1012ヨウコウ1214オヨ2122ケンシュウ2325シュウリョウ2628ショウメイ3335ショルイ3739トウ3940テンプ41438 （別紙23ー２）ベッシ135 自立訓練（機能訓練）、自立訓練（生活訓練）、就労継続支援Ｂ型用ジリツクンレン04キノウ57クンレン79セイカツ1618シュウロウ2224ケイゾク2426シエン2628ガタ2930ヨウ30313 | 年　　　　月　　　　日ネン23ガツ78ニチ12138 ピアサポート実施加算に関する届出書ジッシ68カサン810カン1112トドケデ1416ショ16178 １　事業所名ジギョウショ25メイ568 ２　異動区分イドウ24クブン468 | １　新規　　　　　２　変更　　　　　３　終了シンキ24ヘンコウ1113シュウリョウ20228 ３　サービス費　区分ヒ67クブン9118 | １　自立訓練（機能訓練）　　　　　　　　　２　自立訓練（生活訓練）　　３　就労継続支援B型サービス費（Ⅳ）　　　４　就労継続支援B型サービス費（Ⅴ）　　５　就労継続支援B型サービス費（Ⅵ）ジリツ46クンレン68キノウ911クンレン1113セイカツ2628シュウロウ8385ケイゾク8587シエン8789ガタ9091ヒ95968 ４　障害者ピア　サポート研修　修了職員ショウガイシャ25ケンシュウ1315シュウリョウ1719ショクイン19218 | ＜雇用されている障害者又は障害者であった者＞8 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講年度ジュコウ02ネンド353 | 研修の実施主体3 年ネン013 年ネン013 年ネン013 ＜その他の職員＞タ34ショクイン578 職種ショクシュ028 | 氏名シメイ028 | 修了した研修の名称シュウリョウ02ケンシュウ46メイショウ798 | 受講年度ジュコウ02ネンド353 | 研修の実施主体3 年ネン013 年ネン013 年ネン013 ５　研修の実施ケンシュウ24ジッシ573 | 直上により配置した者のいずれかにより、当該事業所等の従業者に対し、障害者に対する配慮等に関する研修を年１回以上行っている。3 | 確認欄カクニン02ラン233 注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。チュウ01イドウ46クブン68ラン910ガイトウ1618バンゴウ2022フ25268 注２　ピアサポート研修の課程を修了し、当該研修の事業を行った者から当該研修の課程を修了した旨の証明　　書の交付を受けた者を、指定自立訓練事業所、指定就労継続支援Ｂ型事業所等の従業者として２名以上　　（当該２名以上のうち少なくとも１名は障害者等とする。）配置している。（※別添組織体制図、勤務形　　態一覧表のとおり）チュウ01シテイ6365ジリツクンレン6569ジギョウショ6972スク1111128 注３　修了した研修の名称欄は「地域生活支援事業の障害者ピアサポート研修の基礎研修及び専門研修」等と　　具体的に記載。チュウ01シュウリョウ35ケンシュウ79メイショウ1012ラン1213チイキ1517セイカツ1719シエン1921ジギョウ2123ショウガイシャ2427ケンシュウ3335キソ3638ケンシュウ3840オヨ4041センモン4244ケンシュウ4446トウ4748グタイテキ5255キサイ56588 注４　受講した研修の実施要綱、カリキュラム及び研修を修了したことを証明する書類等を添付してくださ　　い。チュウ01ジュコウ35ケンシュウ79ジッシ1012ヨウコウ1214オヨ2122ケンシュウ2325シュウリョウ2628ショウメイ3335ショルイ3739トウ3940テンプ41438