別紙28 生産性向上推進体制加算に係る届出書

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（別紙28）令和　　年　　月　　日生産性向上推進体制加算（I）に係る届出 ① 加算（II）のデータ等により業務改善の取組による成果を確認 ② 以下のi～iiiの項目の機器をすべて使用　i入所（利用）者全員に見守り機器を使用　ii 職員全員がインカム等のICTを使用　iii 介護記録ソフト、スマートフォン等の介護記録の作成の効率化に（導入機器）　　　 ③ 職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を実施生産性向上推進体制加算（II）に係る届出 ① 以下のi～iiiの項目の機器のうち１つ以上を使用　i入所（利用）者１名以上に見守り機器を使用　ii 職員全員がインカム等のICTを使用　iii 介護記録ソフト、スマートフォン等の介護記録の作成の効率化に（導入機器）　　　備考３　本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告すること。備考４　届出にあたっては、別途通知（「生産性向上推進体制加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例　　　等の提示について」）を参照すること。 iv 業務の効率化、ケアの質の確保、職員の負担軽減を図るための職有・無　員に対する教育の実施備考１　加算（I）の要件①については、当該要件に係る各種指標に関する調査結果のデータを提出すること。備考２　要件を満たすことが分かる委員会の議事概要を提出すること。このほか要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、　　　指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。 iii 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）有・無資するICTを使用名　称製造事業者用　途 ② 委員会において、以下のすべての項目について必要な検討を行い、当該項目の実施を確認 i ①の機器を利用する場合における利用者の安全やケアの質の確保有・無 ii 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮有・無有・無 iii 機器の不具合の定期チェックの実施（メーカーとの連携を含む）有・無 iv 業務の効率化、ケアの質の確保、職員の負担軽減を図るための職有・無　員に対する教育の実施有・無　入所（利用）者数人　見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数人有・無　の委員会（以下「委員会」という。）において、以下のすべての項目について必要な検討を行い、　当該項目の実施を確認 i ②の機器を利用する場合における利用者の安全やケアの質の確保有・無 ii 職員に対する十分な休憩時間の確保等の勤務・雇用条件への配慮有・無 ④ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するため有・無有・無有・無資するICTを使用名　称製造事業者用　途有・無届出区分１　生産性向上推進体制加算（I）　２　生産性向上推進体制加算（II）施設種別１　短期入所生活介護２　短期入所療養介護３　特定施設入居者生活介護４　小規模多機能型居宅介護５　認知症対応型共同生活介護６　地域密着型特定施設入居者生活介護７　地域密着型介護老人福祉施設８　看護小規模多機能型居宅介護９　介護老人福祉施設有・無 10　介護老人保健施設 11　介護医療院12　介護予防短期入所生活介護 13　介護予防短期入所療養介護14　介護予防特定施設入居者生活介護 15　介護予防小規模多機能型居宅介護 16　介護予防認知症対応型共同生活介護異動等区分　1　新規　2　変更　3　終了生産性向上推進体制加算に係る届出書事業所番号事業所名