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（別紙３ー１）preserve | 年 月 日preserve
true14HGｺﾞｼｯｸM3128福祉専門職員配置等加算に関する届出書 preserve11HGｺﾞｼｯｸM3128（療養介護・生活介護・自立訓練（機能訓練・生活訓練）・就労選択支援・就労移行支援・就労継続支援・自立生活援助・共同生活援助 ・児童発達支援・放課後等デイサービス・福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設）preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ サービスの種類preserve
４ 届出項目preserve | 11HGｺﾞｼｯｸM3128１ 福祉専門職員配置等加算(Ⅰ)preserve9HGｺﾞｼｯｸM3128※有資格者35％以上 preserve11HGｺﾞｼｯｸM3128 ２ 福祉専門職員配置等加算(Ⅱ)preserve9HGｺﾞｼｯｸM3128※有資格者25％以上 preserve11HGｺﾞｼｯｸM3128 ３ 福祉専門職員配置等加算(Ⅲ)preserve9HGｺﾞｼｯｸM3128※常勤職員が75％以上又は勤続3年以上の常勤職員が30％以上preserve
※生活介護のみ福祉専門職員配置等加算(Ⅰ)又は（Ⅱ）の算定とともに（Ⅲ）も算定可能である。preserve
５ 社会福祉士等の状況preserve | 有・無preserve
①preserve | 生活支援員等の総数 （常勤）preserve | 人preserve
②preserve | ①のうち社会福祉士等 の総数（常勤）preserve | 人preserve | ①に占める②の割合が 25％又は35％以上preserve
６ 常勤職員の状況preserve | 有・無preserve
①preserve | 生活支援員等の総数 （常勤換算）preserve | 人preserve
②preserve | ①のうち常勤の者の数preserve | 人preserve | ①に占める②の割合が 75％以上preserve
７ 勤続年数の状況preserve
①preserve | 生活支援員等の総数 （常勤）preserve | 人preserve
②preserve | ①のうち勤続年数３年以上の者の数preserve | 人preserve | ①に占める②の割合が 30％以上preserve
注１ 常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定障害福祉サービスの事業等の 人員、設備及び運営に関する基準について」（平成18年12月６日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）第二の ２の（３）に定義する「常勤」をいう。preserve
注２ 生活支援員等とは、preserve
○療養介護にあっては、生活支援員preserve
○生活介護にあっては、生活支援員又は共生型生活介護従業者preserve
○自立訓練（機能訓練）にあっては、生活支援員又は共生型自立訓練（機能訓練）従業者preserve
○自立訓練（生活訓練）にあっては、生活支援員、地域移行支援員又は共生型自立訓練（生活訓練）従業者preserve
○就労選択支援にあっては、就労選択支援員preserve
○就労移行支援にあっては、職業指導員、生活支援員又は就労支援員preserve
○就労継続支援Ａ型・Ｂ型にあっては、職業指導員又は生活支援員preserve
○自立生活援助にあっては、地域生活支援員preserve
○共同生活援助にあっては、世話人又は生活支援員（外部サービス利用型にあっては、世話人）preserve
○児童発達支援にあっては、加算（Ⅰ）（Ⅱ）においては、児童指導員、障害福祉サービス経験者又は共生型児童発達 支援従業者、加算（Ⅲ）においては、児童指導員、保育士若しくは障害福祉サービス経験者又は共生型児童発達支援 従業者preserve
○放課後等デイサービスにあっては、加算（Ⅰ）（Ⅱ）においては、児童指導員、障害福祉サービス経験者又は共生型 放課後等デイサービス従業者、加算（Ⅲ）においては、児童指導員、保育士若しくは障害福祉サービス経験者又は共 生型放課後等デイサービス従業者preserve
○福祉型障害児入所施設にあっては、加算（Ⅰ）（Ⅱ）においては、児童指導員、加算（Ⅲ）においては、児童指導員 又は保育士preserve
○医療型障害児入所施設にあっては、加算（Ⅰ）（Ⅱ）においては、児童指導員又は指定発達医療機関の職員、加算 （Ⅲ）においては、児童指導員若しくは保育士又は指定発達医療機関の職員 のことをいう。preserve
（別紙３ー２）preserve | 年 月 日preserve
福祉専門職員の配置に係る加算に関する届出書（共生型短期入所）preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ 届出項目preserve | １ 加算(Ⅰ) ※有資格者35％以上 ２ 加算(Ⅱ) ※有資格者25％以上preserve
４ 社会福祉士等の状況preserve | 有・無preserve
①preserve | 従業者の総数preserve | 人preserve
②preserve | ①のうち社会福祉士等 の総数preserve | 人preserve | ①に占める②の割合が 25％又は35％以上preserve
５ 地域に貢献する活動の内容preserve | 有・無preserve
注１ ここでいう従業者とは、共生型短期入所の指定を受ける介護保険制度制度における指定短期入所事業所、指定介護予防入 所生活介護事業所、指定小規模多機能型居宅介護事業所等の従業者をいう。preserve
注２ 地域に貢献する活動は、「地域の交流の場（開放スペースや交流会等）の提供」、「認知症カフェ・食堂等の設置」、 「地域住民が参加できるイベントやお祭り等の開催」、「地域のボランティアの受入れや活動（保育所等における清掃活動 等）の実施」、「協議会等を設けて地域住民が事業所の運営への参加」、「地域住民への健康相談教室・研修会」などをい う。preserve