別紙3-2 （地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）

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（別紙３－２）令和年月様このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。ー）ー）ー）ー）ー） □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ 備考1　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。　　2　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」　　　「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。　　3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。　　4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。　　5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□を■にしてください。　　6　「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。　　7　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。　　8　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、　　　適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。所在地名　称受付番号介護給付費算定に係る体制等に関する届出書札幌市長＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞事業所所在地市町村番号届　出　者フリガナ名　　称主たる事務所の所在地 (郵便番号　(ビルの名称等) 連絡先電話番号FAX番号法人の種別法人所轄庁代表者の職・氏名職名氏名代表者の住所 (郵便番号主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 (郵便番号事業所・施設の状況フリガナ事業所・施設の名称主たる事業所・施設の所在地 (郵便番号連絡先電話番号FAX番号連絡先電話番号管理者の住所 (郵便番号管理者の氏名 FAX番号異動（予定） 2変更 3終了療養通所介護 2変更 3終了認知症対応型共同生活介護1新規 2変更 3終了異動項目年月日年月日(※変更の場合) 地域密着型サービス夜間対応型訪問介護1新規地域密着型通所介護1新規 2変更 3終了認知症対応型通所介護1新規 1新規 2変更 3終了小規模多機能型居宅介護1新規 2変更 3終了地域密着型特定施設入居者生活介1新規 2変更 3終了地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護1新規定期巡回・随時対応型訪問介護看1新規 2変更 3終了 2変更 3終了介護予防認知症対応型通所介護1新規 2変更 3終了複合型サービス1新規 2変更 3終了介護予防認知症対応型共同生活介護1新規 2変更 3終了介護予防小規模多機能型居宅介護1新規 2変更 3終了 1新規 2変更 3終了 1新規 2変更 3終了　　　　居宅介護支援介護予防支援関係書類別添のとおり介護保険事業所番号医療機関コード等特記事項変　更　前変　更　後届出を行う事業所・施設の種類同一所在地において行う事業等の種類実施事業指定（許可）異動等の区分（別紙３－２）令和年月様このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。ー）ー）ー）ー）ー） □□□ □■□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ □□□ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 備考1　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。　　2　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」　　　「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。　　3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。　　4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。　　5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□を■にしてください。　　6　「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。　　7　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。　　8　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、　　　適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。関係書類別添のとおり介護保険事業所番号医療機関コード等特記事項変　更　前変　更　後 ●●●加算III●●●加算I　に変更介護予防支援1新規 2変更 3終了居宅介護支援1新規 2変更 3終了介護予防認知症対応型共同生活介護1新規 2変更 3終了介護予防小規模多機能型居宅介護1新規 2変更 3終了介護予防認知症対応型通所介護1新規 2変更 3終了複合型サービス1新規 2変更 3終了定期巡回・随時対応型訪問介護看1新規 2変更 3終了地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護1新規 2変更 3終了地域密着型特定施設入居者生活介1新規 2変更 3終了認知症対応型共同生活介護1新規 2変更 3終了小規模多機能型居宅介護1新規 2変更 3終了認知症対応型通所介護1新規 2変更 3終了 1新規 2変更 3終了地域密着型通所介護○1新規 2変更 3終了R6.5.1●●加算I 異動項目年月日年月日(※変更の場合) 地域密着型サービス夜間対応型訪問介護1新規届出を行う事業所・施設の種類同一所在地において行う事業等の種類実施事業指定（許可）異動等の区分異動（予定） 2変更 3終了療養通所介護管理者の住所 (郵便番号9999999 札幌市▲▲▲▲▲▲▲▲ 連絡先電話番号FAX番号管理者の氏名■■■■■■■■■■ 主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 (郵便番号　 1111 札幌市●●●●●●● 連絡先電話番号FAX番号神奈川県▲▲▲▲▲▲▲▲ 事業所・施設の状況フリガナ■■■■■■■■■■ 事業所・施設の名称主たる事業所・施設の所在地 (郵便番号111 代表者の職・氏名職名代表取締役氏名■■■■ 代表者の住所 (郵便番号9999999 連絡先電話番号●●●●●●●FAX番号●●●●●●● 法人の種別法人所轄庁■■■■ (郵便番号1111111 東京都●●●●●●● 　(ビルの名称等) 事業所所在地市町村番号届　出　者フリガナ●●●●●●● 名　　称●●●●●●● 主たる事務所の所在地札幌市長所在地東京都●●●●●●● 名　称 ●●●●●●●　代表取締役　■■■■ 受付番号介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞記載例法人所在地法人の内容を記載事業所の内容を記届出を行う事業所届出を行う区分を届出を行う内容の適用届出を行う項目を記載届出を行う項目について変更前の状況と変更後の状況を詳細に記載医療機関コードがある場合記載（みなし指定等）