別紙3-2 （地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）

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（別紙３－２）ベッシ131 受付番号1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書1 ＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞1 令和レイワ021 | 年ネン011 | 月ゲツ011 札幌市長1 | 様サマ011 所在地1 名　称1 このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。1 事業所所在地市町村番号1 届　出　者1 | フリガナ名　　称1 主たる事務所の所在地1 | (郵便番号1 | ー1 | ）1 (ビルの名称等)1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号法人の種別1 | 法人所轄庁代表者の職・氏名1 | 職名 | 氏名代表者の住所 | (郵便番号1 | ー1 | ）1 1 事業所・施設の状況 | フリガナ1 事業所・施設の名称1 主たる事業所・施設の所在地1 | (郵便番号1 | ー1 | ）1 1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地1 | (郵便番号1 | ー1 | ）1 1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号管理者の氏名管理者の住所 | (郵便番号1 | ー1 | ）1 1 届出を行う事業所・施設の種類 | 同一所在地において行う　　　　　　　　　　　　　　　事業等の種類1 | 実施事業 | 指定（許可）シテイ02キョカ351 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 年月日ネンガッピ031 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 地域密着型サービス1 | 夜間対応型訪問介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 地域密着型通所介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 療養通所介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 認知症対応型通所介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 小規模多機能型居宅介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 認知症対応型共同生活介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 地域密着型特定施設入居者生活介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 複合型サービス1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 介護予防認知症対応型通所介護カイゴ02ヨボウ24ニンチショウ47タイオウ79ガタ910ツウショ1012カイゴ12141 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 介護予防小規模多機能型居宅介護カイゴ02ヨボウ24ショウキボ47タキノウ710ガタ1011キョタク1113カイゴ13151 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 介護予防認知症対応型共同生活介護カイゴ02ヨボウ24ニンチショウ47タイオウ79ガタ910キョウドウ1012セイカツ1214カイゴ14161 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 居宅介護支援キョタクカイゴシエン061 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 介護予防支援1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 介護保険事業所番号医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781 特記事項 | 変　更　前1 | 変　更　後ゴ451 関係書類 | 別添のとおり備考1　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。1 2　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」1 「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。1 3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□を■にしてください。ヨコ40411 6　「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、1 人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。1 7　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1 8　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1 適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1 （別紙３－２）ベッシ131 受付番号1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書1 ＜地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用＞＜居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用＞1 令和レイワ021 | 年ネン011 | 月ゲツ011 札幌市長1 | 様サマ011 所在地1 | 東京都●●●●●●●トウキョウト031 名　称1 | ●●●●●●●　代表取締役　■■■■1 このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。1 事業所所在地市町村番号1 届　出　者1 | フリガナ | ●●●●●●●1 名　　称1 | ●●●●●●●1 主たる事務所の所在地1 | (郵便番号1 | 111 | ー1 | 1111 | ）1 東京都●●●●●●●トウキョウト031 (ビルの名称等)1 連絡先1 | 電話番号 | ●●●●●●●1 | FAX番号 | ●●●●●●●1 法人の種別1 | 法人所轄庁 | ■■■■1 代表者の職・氏名1 | 職名 | 代表取締役ダイヒョウ02トリシマリ24ヤク451 | 氏名 | ■■■■1 代表者の住所 | (郵便番号1 | 999 | ー1 | 9999 | ）1 神奈川県▲▲▲▲▲▲▲▲カナガワケン041 事業所・施設の状況 | フリガナ1 | ■■■■■■■■■■1 事業所・施設の名称1 主たる事業所・施設の所在地1 | (郵便番号1 | 111 | ー1 | 1111 | ）1 札幌市●●●●●●●サッポロシ031 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地1 | (郵便番号1 | ー1 | ）1 1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号管理者の氏名 | ■■■■■■■■■■1 管理者の住所 | (郵便番号1 | 999 | ー1 | 9999 | ）1 札幌市▲▲▲▲▲▲▲▲サッポロシ031 届出を行う事業所・施設の種類 | 同一所在地において行う　　　　　　　　　　　　　　　事業等の種類1 | 実施事業 | 指定（許可）シテイ02キョカ351 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 年月日ネンガッピ031 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 地域密着型サービス1 | 夜間対応型訪問介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 地域密着型通所介護1 | ○ | □ | 1新規 | ■ | 2変更1 | □ | 3終了1 | 45413 | ●●加算Ⅰカサン241 療養通所介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 認知症対応型通所介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 小規模多機能型居宅介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 認知症対応型共同生活介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 地域密着型特定施設入居者生活介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 複合型サービス1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 介護予防認知症対応型通所介護カイゴ02ヨボウ24ニンチショウ47タイオウ79ガタ910ツウショ1012カイゴ12141 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 介護予防小規模多機能型居宅介護カイゴ02ヨボウ24ショウキボ47タキノウ710ガタ1011キョタク1113カイゴ13151 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 介護予防認知症対応型共同生活介護カイゴ02ヨボウ24ニンチショウ47タイオウ79ガタ910キョウドウ1012セイカツ1214カイゴ14161 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 居宅介護支援キョタクカイゴシエン061 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 介護予防支援1 | □ | 1新規 | □ | 2変更1 | □ | 3終了1 介護保険事業所番号 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 特記事項 | 変　更　前1 | 変　更　後ゴ451 ●●●加算Ⅲカサン351 | ●●●加算Ⅰ　に変更カサン35ヘンコウ8101 関係書類 | 別添のとおり備考1　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。1 2　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」1 「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。1 3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所・施設について該当する数字の横の□を■にしてください。ヨコ40411 6　「異動項目」欄には、(別紙1－３)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目（施設等の区分、1 人員配置区分、その他該当する体制等、割引）を記載してください。1 7　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1 8　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1 適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1 （別紙●）ベッシ131 受付番号1 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281 平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011 知事　　殿1 市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451 このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401 届　出　者1 | フリガナ名　　称1 主たる事務所の所在地 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 (ビルの名称等)1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名代表者の住所 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号管理者の氏名管理者の住所 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う　　　　　　　　　　　　　　　事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781 月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461 訪問介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 訪問入浴介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 通所介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 短期入所生活介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 福祉用具貸与 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791 登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111 介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111 既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131 医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781 特記事項 | 変　更　前1 | 変　更　後ゴ451 関係書類 | 別添のとおり備考1　「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791 2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121 「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141 3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1 6　「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1 7　「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431 8　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1 9　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1 適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1 2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。 3　「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。 6　「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。 7　「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。 8　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。 9　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。