全文
強調を解除⚠️ 元資料の作成方法によっては文字の整列が崩れる場合があります。その際は「元ファイルを開く」でご確認ください。
（別紙30）ベッシ134
年 月 日preserve5
就労支援関係研修修了加算に関する届出書カン1314トドケデ1618ショ18195
１ 事業所名ジギョウショ25メイ565
２ 異動区分イドウ24クブン465 | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了5
下記の者の就労支援の実務経験又は研修は以下のとおりであることを証明します。カキ02モノ34シュウロウ57シエン79ジツム1012ケイケン1214マタ1415ケンシュウ1618イカ1921ショウメイ31335
氏名シメイ025 | （生年月日 年 月 日）セイネン13ガッピ35ネン1112ガツ1415ニチ17185
現住所ゲンジュウショ035
実務経験の施設又は
事業所名ジツム02ケイケン24シセツ57マタ78ジギョウショ1013メイ13145
施設・事業所の種別 （ ）シセツ13ジギョウショ47シュベツ8105
実務経験期間ジツム02ケイケン24キカン465 | 年 月 日～ 年 月 日 （ 年 月間）ネン67ガツ1011ニチ1415ネン2021ガツ2425ニチ2829ネン3536ガツ3940カン40415
業務内容ギョウム02ナイヨウ245 | 職名（ ）ショクメイ135
研修名ケンシュウ02メイ235
研修修了年月日ケンシュウ02シュウリョウ24ネンガッピ475 | 年 月 日ネン1011ガツ1718ニチ24255
注１ 「実務経験の施設又は事業所名」欄には、施設・事業所の種別も記入すること。チュウ01ジツム46ケイケン68シセツ911マタ1112ジギョウショ1316メイ1617ラン1819シセツ2224ジギョウショ2528シュベツ2931キニュウ32345
注２ 「実務経験期間」欄は、証明を受ける者が障害者に対する直接的な援助を行っていた期間を記入すること。
（産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は実務経験期間となりません。）チュウ01ジツム46ケイケン68キカン810ラン910ショウメイ1315ウ1617モノ1920ショウガイシャ2124タイ2526チョクセツテキ2831エンジョ3234オコナ3536キカン4042キニュウ4345サンキュウ5557イクキュウ5860リョウヨウ6163キュウカ6365チョウキ6668ケンシュウ6870キカン7072トウ7273ジツム7577ケイケン7779キカン79815
注３ 「業務内容」欄は、本来業務について、施設における就労支援に関する業務を具体的に記入すること。チュウ01ギョウム46ナイヨウ68ラン910ホンライ1214ギョウム1416シセツ2123シュウロウ2729シエン2931カン3233ギョウム3537グタイテキ3841キニュウ42445
注４ 本届出書には、研修修了証その他の研修を修了したことを証明できる書類を添付すること。チュウ01ホン34トドケデ46ショ67ケンシュウ1012シュウリョウショウ1215ホカ1718ケンシュウ1921シュウリョウ2224ショウメイ2931ショルイ3436テンプ37395
注５ 就労支援関係研修修了加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。チュウ01シュウロウ35シエン57カンケイ79ケンシュウ911シュウリョウ1113カサン1315サンテイ1618バアイ2022サクセイ2325トドウフケン2731チジ3133トド3435デ36375