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（別紙33）
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
□ １ 特定施設入居者生活介護
□ ２ 地域密着型特定施設入居者生活介護
□ １ 夜間看護体制加算（I）
□ ２ 夜間看護体制加算（II）
５．夜間看護体制加算（I）に係る届出内容
看護職員の状況
保健師 常勤人
看護師 常勤人
准看護師 常勤人
有・無
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
６．夜間看護体制加算（II）に係る届出内容
看護職員の状況
保健師 常勤人
看護師 常勤人
准看護師 常勤人
有・無
□ ・ □
□ ・ □
□ ・ □
重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利
用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得
ている。
当該加算を算定する期間において、夜勤又は宿直を行う看護職員
の数が一名以上である。
必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。
重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利
用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得
ている。
24時間常時連絡できる体制を整備している。
必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。
４．届 出 項 目
夜間看護体制加算に係る届出書
１．事 業 所 名
２．異 動 区 分
３．施 設 種 別