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別紙33 夜間看護体制加算に係る届出書

夜間看護体制加算に係る届出書ヤカン02カンゴ24タイセイ46カサン68カカ910トドケデ1113ショ13141 ２．異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン891 | □ | 1　新規1 | □ | 2　変更1 | □ | 3　終了1

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（別紙33）1 夜間看護体制加算に係る届出書ヤカン02カンゴ24タイセイ46カサン68カカ910トドケデ1113ショ13141 １．事 業 所 名1 ２．異 動 区 分イ23ドウ45ク67ブン891 | □ | 1　新規1 | □ | 2　変更1 | □ | 3　終了1 ３．施 設 種 別シ23セツ45タネ67ベツ891 | □ | １　特定施設入居者生活介護1 □ | ２　地域密着型特定施設入居者生活介護1 ４．届 出 項 目トドケ23デ45コウ67メ891 | □ | １　夜間看護体制加算（Ⅰ）ヤカン24カンゴ46タイセイカサン6101 □ | ２　夜間看護体制加算（Ⅱ）ヤカン24カンゴ46タイセイカサン6101 ５．夜間看護体制加算（Ⅰ）に係る届出内容preserveヤカン35タイセイ79カカ1516トドケデ1719ナイヨウ19211 看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ571 保健師1 | 常勤1 | 人 看護師1 | 常勤1 | 人 准看護師ジュン121 | 常勤1 | 人 有ア011 | ・1 | 無ナ011 当該加算を算定する期間において、夜勤又は宿直を行う看護職員の数が一名以上である。トウガイ13カサン35サンテイ68キカン1012ヤキン1719マタ1920シュクチョク2123オコナ2425カンゴ2628ショクイン2830カズ3132イチメイ3335イジョウ35371 | □ | ・1 | □ 必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。ヒツヨウ13オウ45ケンコウジョウ710カンリナド1114オコナ1516タイセイ1719カクホ20221 | □ | ・1 | □ 重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得ている。ジュウドカ14バアイ68タイオウ1214カカ1516シシン1719サダ2021ニュウキョ2325サイ2627リヨウ2931シャ3132マタ3233カゾク3638ナド3839タイ4041トウガイ4446シシン4648ナイヨウ4951セツメイ5254ドウイ5658エ59601 | □ | ・1 | □ ６．夜間看護体制加算（Ⅱ）に係る届出内容preserveヤカン35タイセイ79カカ1516トドケデ1719ナイヨウ19211 看護職員の状況カンゴ02ショクイン24ジョウキョウ571 保健師1 | 常勤1 | 人 看護師1 | 常勤1 | 人 准看護師ジュン121 | 常勤1 | 人 有ア011 | ・1 | 無ナ011 24時間常時連絡できる体制を整備している。1 | □ | ・1 | □ 必要に応じて健康上の管理等を行う体制を確保している。ヒツヨウ13オウ45ケンコウジョウ710カンリナド1114オコナ1516タイセイ1719カクホ20221 | □ | ・1 | □ 重度化した場合における対応に係る指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得ている。ジュウドカ14バアイ68タイオウ1214カカ1516シシン1719サダ2021ニュウキョ2325サイ2627リヨウ2931シャ3132マタ3233カゾク3638ナド3839タイ4041トウガイ4446シシン4648ナイヨウ4951セツメイ5254ドウイ5658エ59601 | □ | ・1 | □ （別紙●）ベッシ131 受付番号1 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281 平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011 知事　　殿1 市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451 このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401 届　出　者1 | フリガナ 名　　称1 主たる事務所の所在地 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 (ビルの名称等)1 連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号 法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁 代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名 代表者の住所 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号 主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 連 絡 先1 | 電話番号 | FAX番号 管理者の氏名 管理者の住所 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う　　　　　　　　　　　　　　　事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781 月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461 訪問介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 訪問入浴介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 通所介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 短期入所生活介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 福祉用具貸与 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791 登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111 介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111 既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131 医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781 特記事項 | 変　更　前1 | 変　更　後ゴ451 関係書類 | 別添のとおり 備考1　「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791 2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121 「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141 3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1 6　「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1 7　「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431 8　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1 9　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1 適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1 2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。 3　「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。 6　「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。 7　「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。 8　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。 9　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。