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（別紙34）preserve
年 月 日preserve
個別計画訓練支援加算に関する届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
個別計画訓練支援加算（Ⅱ）の要件preserve
算定要件preserve | 確認欄preserve
１ 有資格者の配置等preserve | （１） 社会福祉士、精神保健福祉士又は公認心理師である従業者が配 置されていること。preserve
（２） （１）の従業者により、利用者の障害特性や生活環境に応じて 、「応用日常生活動作」、「認知機能」、「行動上の障害」に係 る個別訓練実施計画を作成していること。preserve
２ 個別訓練実施計画 の運用preserve | （１） 個別訓練実施計画に基づく支援が行われ、その内容や利用者の 状態を定期的に記録していること。preserve
（２） 個別訓練実施計画の進捗状況を毎月ごとに評価し、必要に応じ て当該計画の見直しを行っていること。preserve
３ 情報の共有・伝達preserve | （１） 指定障害者支援施設等に入所する利用者については、訓練に係 る日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を、当該指定障害者 支援施設等の従業者間で共有していること。preserve
（２） （１）以外の利用者については、必要に応じて、指定特定相談 支援事業者を通じて、他の指定障害福祉サービス事業所等に訓練 に係る日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達している こと。preserve
個別計画訓練支援加算（Ⅰ）の要件preserve
算定要件preserve | 確認欄preserve
1 | 個別計画訓練支援（Ⅱ）の要件をすべて満たしている。preserve
2 | 支援プログラムを公表していること。preserve
3 | SIMを用いた評価結果を集計し、公表していること。preserve
注１ 事業所の種別に応じて「指定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」及び 組織体制図を添付すること。 注２ 資格を証する書類の写しを添付すること。 注３ 「個別計画訓練支援計画の作成に関わる者」等に変動が生じた場合は、本様式により速やかに届け出るこ と。 注４ 加算を算定できなくなったときは、「介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等に関する届出 書」により届け出ること。preserve