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（別紙35）preserve
年 月 日preserve
職場適応援助者養成研修修了者配置体制加算に関する届出書preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
就労定着支援員の氏名preserve | 常勤・非常勤preserve | 研修修了日preserve
1 | 常勤 ・ 非常勤preserve | 年 月 日preserve
2 | 常勤 ・ 非常勤preserve | 年 月 日preserve
3 | 常勤 ・ 非常勤preserve | 年 月 日preserve
注preserve | 1 | 「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」及び組織体制図を添付すること。preserve
2 | 「訪問型職場適応援助者（ジョブコーチ）養成研修」の修了証（もしくは研修を修了したことをpreserve
証明できる書類）を添付すること。preserve
3 | 就労定着支援員の状況に変動があったときは、速やかに本様式により届け出ること。preserve
4 | 加算の対象となる就労定着支援員が不在となり、加算を算定することができなくなったときは、preserve
速やかに「介護給付費及び訓練等給付費の額の算定に係る体制等の届出書」により届け出ること。preserve