別紙35 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書

全文

⚠️ 元資料の作成方法によっては文字の整列が崩れる場合があります。その際は「元ファイルを開く」でご確認ください。

（別紙35）1 令和レイワ021 | 年ネン011 | 月ゲツ011 | 日ニチ011 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書コウレイシャ03シセツ35トウ56カンセン68タイサク810コウジョウ1012カサン1214カカ1516トドケデショ17201 1　事業所名1 2　異動区分イ23ドウ45ク67ブン891 | □ | 1　新規1 | □ | 2　変更1 | □ | 3　終了1 3　施設種別シ23セツ45シュ67ベツ891 | □ | 1 （介護予防）特定施設入居者生活介護カイゴ35ヨボウ571 | □ | 2　地域密着型特定施設入居者生活介護チイキ24ミッチャクガタ47トクテイ79シセツ911ニュウキョシャ1114セイカツ1416カイゴ16181 □ | 3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護カイゴ35ヨボウ571 | □ | 4　介護老人福祉施設カイゴ24ロウジン46フクシ68シセツ8101 □ | 510HGSｺﾞｼｯｸM3128地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護チイキ24ミッチャクガタ47カイゴ79ロウジン911フクシ1113シセツ1315ニュウショシャ1518セイカツ1820カイゴ20221 | □ | 6　介護老人保健施設カイゴ24ロウジン46ホケン68シセツ8101 □ | 7　介護医療院カイゴ24イリョウ46イン671 4　届出項目トド23デ45コウ67メ891 | □ | 1　高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）コウレイシャ25シセツ57トウ78カンセン810タイサク1012コウジョウ1214カサン14161 □ | 2　高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）1 5　高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）に係る届出コウレイシャ25シセツ57トウ78カンセン810タイサク1012コウジョウ1214カサン1416カカワ2021トドケデ22241 連携している第二種協定指定医療機関レンケイ02ダイニシュキョウテイシテイイリョウキカン6171 医療機関名イリョウキカンメイ021 | 医療機関コードイリョウ02キカン241 院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会インナイカンセンタイサク06ケンシュウ79クンレン1214オコナ1516イリョウ1820キカン2022チイキ2527イシカイ28311 医療機関名（※１）イリョウキカンメイ461 | 医療機関コードイリョウ02キカン241 医療機関が届け出ている診療報酬イリョウ02キカン24トド56デ78シンリョウ1113ホウシュウ13151 | □ | 1 感染対策向上加算１カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8101 | □ | 2 感染対策向上加算２カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8101 □ | 3 感染対策向上加算３カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8101 | □ | 4 外来感染対策向上加算ガイライ24カンセン46タイサク68コウジョウ810カサン10121 地域の医師会の名称（※１）チイキ02イシカイ36メイショウ791 院内感染対策に関する研修又は訓練に参加した日時1 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ニチ011 6　高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）に係る届出カカ2021トドケデ22241 施設内で感染者が発生した場合の対応に係る実地指導を行った医療機関の名称シセツナイ03カンセンシャ47ハッセイ810バアイ1214タイオウ1517カカ1819ジッチ2022シドウ2224オコナ2526イリョウ2830キカン3032メイショウ33351 医療機関名イリョウキカンメイ021 | 医療機関コードイリョウ02キカン241 医療機関が届け出ている診療報酬イリョウ02キカン24トド56デ78シンリョウ1113ホウシュウ13151 | □ | 1 感染対策向上加算１カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8101 | □ | 2 感染対策向上加算２カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8101 □ | 3 感染対策向上加算３カンセン24タイサク46コウジョウ68カサン8101 実地指導を受けた日時ジッチ02シドウ24ウ56ニチジ8101 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ニチ011 備考１ビコウ021 | 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。ジュンビ1719シテイ2123ケン2324シャ2425モト2829バアイ3436スミ3940テイシュツ43451 備考２1 | 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）で実地指導を行う医療機関等は、診療報酬の感染対策向上加算に係る届出を行っている必要がある。ジッチ1820シドウ2022オコナ2324イリョウ2527キカン2729トウ2930シンリョウ3234ホウシュウ3436カンセン3739タイサク3941コウジョウ4143カサン4345カカ4647トドケデ4850オコナ5152ヒツヨウ56581 備考３1 | 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）は併算定が可能である。オヨ1718ヘイ2324サンテイ2426カノウ27291 備考４1 | 「院内感染対策の研修または訓練を行った医療機関または地域の医師会」については、医療機関名又は地域の医師会の名称のいずれかを記載してください。医療機関名を記載する場合には、当該医療機関が届け出ている診療報酬の種類を併せて記載してください。イリョウ3941キカンメイ4144マタ4445チイキ4648イシカイ4952メイショウ5355イリョウ7072キカンメイ7275バアイ8082トウガイ8587イリョウ8789キカン8991トド9293デ9495シンリョウ98100ホウシュウ100102シュルイ103105アワ1061071 （※１）1 | 研修若しくは訓練を行った医療機関又は地域の医師会のいずれかを記載してください。モ23マタ1617キサイ30321 （別紙●）ベッシ131 受付番号1 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書＜基準該当事業者用＞シンタツ1719キジュン2123ガイトウ2325ジギョウシャ25281 平成ヘイセイ021 | 年ネン011 | 月ツキ011 | 日ヒ011 知事　　殿1 市町村長名シチョウソン03チョウ34メイ451 このことについて、以下のとおり事業者から届出がありましたので関係書類を添えて進達します。イカ911ジギョウシャ1518トドケ2021デ2122カンケイ3032ショルイ3234ソ3536シンタツ38401 届　出　者1 | フリガナ名　　称1 主たる事務所の所在地 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 (ビルの名称等)1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号法人である場合その種別バアイ571 | 法人所轄庁代表者の職・氏名 | 職名 | 氏名代表者の住所 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 事業所の状況1 | 主たる事業所の所在地ジギョウショ361 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 連絡先1 | 電話番号 | FAX番号管理者の氏名管理者の住所 | (郵便番号　　―　　　)1 県　　　　郡市1 届出を行う事業所の状況ジョウキョウ9111 | 同一所在地において行う　　　　　　　　　　　　　　　事業等の種類1 | 実施事業 | 登録年トウロク02ネン231 | 異動等の区分 | 異動（予定）1 | 異動項目1 | 市町村が定める率シチョウソン03サダ45リツ781 月日ガッピ021 | 年月日ネンガッピ031 | (※変更の場合)ヘンコウ24バアイ571 | (市町村記載)シチョウソン14キサイ461 訪問介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 訪問入浴介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 通所介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 短期入所生活介護 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 福祉用具貸与 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 居宅介護支援キョタク02カイゴ24シエン461 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防訪問介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防訪問入浴介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防通所介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防短期入所生活介護カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防福祉用具貸与カイゴ02ヨボウ241 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 介護予防支援カイゴ02ヨボウ24シエン461 | 1新規　2変更　3終了preserve1 | ％1 基準該当事業所番号キジュン02ガイトウ24ジギョウショ47バンゴウ791 登録を受けている市町村トウロク02ウ34シチョウソン8111 介護保険事業所番号 | （指定を受けている場合）シテイ13ウ45バアイ9111 既に指定等を受けている事業スデ01シテイ24トウ45ウ67ジギョウ11131 医療機関コード等イリョウ02キカン24トウ781 特記事項 | 変　更　前1 | 変　更　後ゴ451 関係書類 | 別添のとおり備考1　「受付番号」欄には記載しないでください。バンゴウ791 2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」バアイ10121 「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。ジン78カブシキ1012カイシャ12141 3　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。1 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。1 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。1 6　「異動項目」欄には、(別紙1，1－2)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。1 7　「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。シチョウソン58サダ910リツ1213ゼンコク1820キョウツウ2022カイゴ2325ホウシュウ2527ガク2728タイ2930シチョウソン3235サダ3637リツ3940キサイ41431 8　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。1 9　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、1 適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。1 2　「法人である場合その種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。 3　「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 4　「実施事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。 5　「異動等の区分」欄には、今回届出を行う事業所について該当する数字に「〇」を記入してください。 6　「異動項目」欄には、(別紙1)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に掲げる項目を記載してください。 7　「市町村が定める率」欄には、全国共通の介護報酬額に対する市町村が定める率を記載してください。 8　「特記事項」欄には、異動の状況について具体的に記載してください。 9　「主たる事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合の出張所等の所在地」について、複数の出張所等を有する場合は、適宜欄を補正して、全ての出張所等の状況について記載してください。