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（別紙36）preserve
年 月 日preserve
地域生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書preserve
法人 ・ 事業所名preserve
異 動 等 区 分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
① 当該申請を行う自事業所が、地域生活支援拠点等にとして位置付けられていることを証明できる運営規定 の提出preserve
いずれかを選択preserve | 有 ・ 無preserve
single111HGSｺﾞｼｯｸM3128② 市町村及び拠点関係機関の相互の有機的な連携及び調整等の業務に従事する者（拠点コーディネーター） preserve111HGSｺﾞｼｯｸM3128preservesingle111HGSｺﾞｼｯｸM3128の配置状況preserve
常勤で専ら当該地域生活支援拠点等におけるコーディネート業務に従事する者preserve
⑴ 法人・事業所名：preserve
氏名：preserve
⑵ 法人・事業所名：preserve
氏名：preserve
地域生活支援拠点等に属する常勤の拠点等コーディネーターの人数preserve | ＝preserve | （Ⅰ）preserve | 名preserve
拠点コーディネーター数に応じた地域生活支援拠点等機能強化加算の月内算定上限preserve | ＝preserve | （Ⅱ）preserve | 0 | 回preserve
（（Ⅰ）× 100＝（Ⅱ））preserve
③ 拠点機能強化サービスの構成preserve
⑴ 拠点機能強化サービスの構成形態preserve
いずれかを選択preserve | 同一の事業所おいて一体的運営 ・ 相互に連携して運営preserve
single111ＭＳ 明朝1128⑵preservesingle111HGSｺﾞｼｯｸM3128地域生活支援拠点等機能強化加算の算定件数上限の配分（目安）preserve
該当する欄にチェックpreserve | 法人 ・ 事業所名preserve | 該当する障害福祉サービス等preserve | 算定回数（目安）preserve
計画相談支援及び障害児相談支援 （機能強化型基本報酬(Ⅰ)又は(Ⅱ)preserve | 回preserve
自立生活援助preserve
地域移行支援preserve
地域定着支援preserve
合計（月内算定上限）preserve | （Ⅲ）preserve | 0
目安の合計が、月内算定上限内であるかの確認preserve | (（Ⅱ）＝（Ⅲ）)=（Ⅳ）preserve | (Ⅳ)preserve | たしかめpreserve
月内算定上限内を超えている場合は「上限超えと表示されます。preserve | OK
※ 記載欄が不足する場合は適宜欄を追加すること（別紙可）preserve
※ 配分件数（目安）に変更が生じる場合は、当様式を再提出すること。preserve
上記①～③を満たしており、拠点機能強化事業所として要件を満たしている。preserve | 有 ・ 無preserve