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（別紙36）
令和年月日
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
□ 1 特定事業所加算(I)□ 2 特定事業所加算(II)
□ 3 特定事業所加算(III)□ 4 特定事業所医療介護連携加算
□ 5 ターミナルケアマネジメント加算
１．特定事業所加算(I)～(III)に係る届出内容有・無
(1) 主任介護支援専門員の配置状況
常勤専従人
(2) 介護支援専門員の配置状況
常勤専従人
(3) 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等□ ・ □
を目的とした会議を定期的に開催している。
(4) 24時間常時連絡できる体制を整備している。 □ ・ □
(5) 利用者の総数のうち、要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める□ ・ □
割合が４０％以上
(6) 介護支援専門員に対し、計画的に、研修を実施している。□ ・ □
(7) 地域包括支援センターからの支援困難ケースが紹介された場合に、当該□ ・ □
ケースを受託する体制を整備している。
(8) 家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、□ ・ □
難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する
事例検討会、研修等に参加している。
(9) 特定事業所集中減算の適用の有無□ ・ □
(10) 介護支援専門員1人当たり（常勤換算方法による）の担当件数について
①居宅介護支援費(I)を算定している場合 45件以上の有無□ ・ □
②居宅介護支援費(II)を算定している場合 50件以上の有無□ ・ □
(11) 介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関・
する実習」等に協力又は協力体制の確保の有無
(12) 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会□ ・ □
等を実施している。
(13) 必要に応じて、多様な主体により提供される利用者の日常生活全般を□ ・ □
支援するサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を
作成している。
２．特定事業所医療介護連携加算に係る届出内容有・無
(1) 退院・退所加算の算定に係る病院又は診療所等との連携回数の合計が年間□ ・ □
３５回以上である。
(2) ターミナルケアマネジメント加算を年間１５回以上算定している。□ ・ □
(3) 特定事業所加算(I)、(II)又は(III)を算定している。□ ・ □
※ 各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も
提出してください。
３．ターミナルケアマネジメント加算に係る届出内容有・無
(1) ターミナルケアマネジメントを受けることに同意した利用者について、24□ ・ □
時間連絡できる体制を確保しており、かつ、必要に応じて指定居宅介護支援
を行うことができる体制を整備している。
特定事業所加算(I)～(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書
（居宅介護支援事業所）
事業所名
異動等区分
届出項目
主任介護支援専門員
介護支援専門員
※ 令和７年３月31日までの間は、５回以上算定している場合に有にチェック
すること。
※ 令和７年４月１日から令和８年３月31日までの間は、令和６年３月における
算定回数に３を乗じた数に令和６年４月から令和７年２月までの間における
算定回数を加えた数が15以上である場合に有にチェックすること。