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（別紙４）preserve
年 月 日preserve
人員配置体制加算に関する届出書（生活介護・療養介護）preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ サービスの種類preserve
４ 申請する加算区分preserve | 人員配置体制加算（ Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ Ⅳ ）preserve
５ 利用者数preserve
前年度の利用者数の 平均値preserve | 人preserve
６ 人員配置の状況preserve
常勤preserve | 非常勤preserve | 合計preserve
人preserve | 人preserve | 人preserve
７ 人員体制preserve | 常勤換算で （ 1．5：１ ・ 1．7：１ ・ ２：１ ・ 2．5：１ ）以上preserve
注１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
注２ 「申請する加算区分」には、該当する番号（Ⅰ～Ⅳ。療養介護についてはⅠ又はⅡ）に○を付 してください。preserve
注３ 「利用者数」には、共生型障害福祉サービス事業所の場合においては、障害児者及び要介護者 の合計数を記載してください。preserve
注４ 「人員配置の状況」の非常勤には常勤換算方法による職員数を記載してください。preserve
注５ 「人員体制」には、該当する人員体制に○を付してください。preserve
注６ ここでいう常勤とは、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づ く指定障害福祉サービスの事業等の人員、設備及び運営に関する基準について（平成18年12月６ 日厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知」）第二の２の（３）に定義する「常勤」をい う。preserve