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（別紙40）preserve | 年 月 日preserve
自立生活支援加算（Ⅲ）に関する届出書（移行支援住居の届出）preserve
事業所の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
１．人員配置体制の確認preserve
指定障害福祉サービス基準第208条第１項第３号の規定により指定共同生活援助事業所に置くべきサービス管理責任者に加え、専ら移行支援住居に入居する利用者（以下「移行支援入居者」という。）に対する支援に従事するサービス管理責任者であって、かつ、社会福祉士又は精神保健福祉士の資格を有するものを一以上（当該指定共同生活援助事業所における移行支援入居者の数の合計が八以上の場合にあっては、一に、移行支援入居者の数が七を超えて七又はその端数を増すごとに一を加えて得た数以上）配置していること。preserve
⑴preserve | 移行支援住居に加配する専従のサービス管理責任者 （複数名記載可、欄が不足する場合は別紙用紙にて提出すること）preserve | 一人目preserve | 氏名preserve
社会福祉士又は精神保健福祉士の資格要件の確認preserve | 有 ・ 無preserve
当該事業所内の世話人又は生活支援員との兼務の有無preserve | 有（世話人・生活支援員） ・ 無preserve
二人目preserve | 氏名preserve
社会福祉士又は精神保健福祉士の資格要件の確認preserve | 有 ・ 無preserve
当該事業所内の世話人又は生活支援員との兼務の有無preserve | 有（世話人・生活支援員） ・ 無preserve
⑵preserve | 配置割合 （別添にて確認）preserve | 配置割合の基準を満たす 確認の可否preserve | 可 ・ 不可preserve
２．移行支援住居として登録する共同生活住居preserve
指定申請書 付表６の共同生活住居又は サテライト型住居の番号及び名称preserve | 定員preserve | 入居者数preserve
住居①preserve | 住居preserve
サテライト①preserve
サテライト②preserve
合計preserve | 0 | 0
↑住居の定員が規定の定員数を満たしていません。
住居②preserve | 住居preserve | 1
サテライト①preserve
サテライト②preserve
合計preserve | 0 | 1
↑住居の定員が規定の定員数を満たしていません。
住居③preserve | 住居preserve | 1
サテライト①preserve
サテライト②preserve
合計preserve | 0 | 1
↑住居の定員が規定の定員数を満たしていません。
住居④preserve | 住居preserve | 1
サテライト①preserve
サテライト②preserve
合計preserve | 0 | 1
↑住居の定員が規定の定員数を満たしていません。
※添付書類：社会福祉士又は精神保健福祉士の資格証preserve