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（別紙41）preserve | 年 月 日preserve
強度行動障害者体験利用加算に関する届出書preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
職員配置preserve | 研修の受講状況preserve
職種preserve | 氏名preserve | 強度行動障害支援者養成研修 （実践研修）preserve | 強度行動障害支援者養成研修 （基礎研修）preserve
11HGSｺﾞｼｯｸM3128実践研修の終了者の数preserve8HGSｺﾞｼｯｸM3128※１preserve | 生活支援員の数preserve
11HGSｺﾞｼｯｸM3128基礎研修の終了者の 数及び割合preserve8HGSｺﾞｼｯｸM3128※２preserve
0 | 人preserve | 0 | 人preserve | #VALUE! | 人preserve | #VALUE! | ％preserve
（※１）サービス管理責任者又は生活支援員のうち１名以上が、強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者であること。preserve
（※２）生活支援員のうち２０％以上が、強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者であること。preserve
注１ 「職員配置」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員として従事する当該事業所の全ての職員について記載してください。preserve
注２ 「職種」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員の別を記載してください（地域移行支援員や世話人等は含まれません。）。preserve
注３ サービス管理責任者と生活支援員を兼務する者については、同じ者であっても、サービス管理責任者と生活支援員preserve
それぞれ別に記載してください。preserve
注４ 「研修の受講状況」欄には、①受講が修了又は受講中の場合は「有」を、②受講していない場合は「無」を記載してください。preserve