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別紙41 褥瘡マネジメント加算に関する届出書

□ １　介護老人福祉施設 □ ２　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ３　介護老人保健施設 □ ４　看護小規模多機能型居宅介護

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（別紙41） 1 2□ 1　新規□ 2　変更□ 3　終了 □ １　介護老人福祉施設 □ ２　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ ３　介護老人保健施設 □ ４　看護小規模多機能型居宅介護 4褥瘡マネジメントに関わる者 ※　「褥瘡マネジメントに関わる者」には、共同で褥瘡ケア計画を作成している者の職種及び氏名を記入してください。看　護　師管理栄養士介護支援専門員歯科医師褥瘡マネジメント加算に関する届出書事業所名異動区分 3 施設種別褥瘡マネジメントの状況職　種氏　名医　　　師