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（別紙43）preserve
入院時情報提供書（相談支援事業所・重度訪問介護事業所→入院医療機関）preserve
記入日：preserve | 年preserve | 月preserve | 日preserve | 添付資料：preserve | ありpreserve | なしpreserve
事業所名preserve | 担当者名preserve | 連絡先preserve
以下の情報は本人及び家族の同意に基づいて提供しています。preserve
１．基本情報preserve
氏名preserve | 住所preserve
生年月日preserve | 年preserve | 月preserve | 日（preserve | 歳）preserve
障害名・ 疾患名preserve
現病歴・ 既往歴preserve
医療的ケアpreserve | なしpreserve | あり→内容：（preserve | ）preserve
101HGPｺﾞｼｯｸM3128手帳の保有状況 preserve8.51HGPｺﾞｼｯｸM3128※障害の内容は 障害名・疾患名に記載preserve | なしpreserve | 身障（preserve | ）級、内容：preserve | 視覚preserve | 聴覚preserve | 肢体preserve | 内部preserve | その他preserve | 障害支援区分preserve | なしpreserve | 申請中preserve
申請中preserve | 療育（preserve | ）preserve | 精神（preserve | ）級preserve | あり→区分（preserve | ）preserve
２．本人の状態、支援における留意点等preserve
※サービス等利用計画、アセスメントシート、別紙等を添付することで、記載を省略することが可能です。preserve
入院中の支援で留意してほしいこと ※支援のポイントや要望、入院による環境変化や治療で懸念される本人の状態変化、その対応方法等を記載してください。 ※伝達が必要な情報があれば、項目にこだわらず自由に記載してください。preserve
101HGPｺﾞｼｯｸM3128ありpreserve91HGPｺﾞｼｯｸM3128（以下に具体的な内容を記載）preserve | 101HGPｺﾞｼｯｸM3128ありpreserve91HGPｺﾞｼｯｸM3128（添付資料を参照）preserve | なしpreserve | 本人・家族からの聴取を希望preserve
101HGPｺﾞｼｯｸM3128①preservetruesingle101HGPｺﾞｼｯｸM3128身体の状況やケアpreserve101HGPｺﾞｼｯｸM3128で配慮が必要なこと、支援のポイントや留意点等preserve91HGPｺﾞｼｯｸM3128例）褥瘡ができやすい体質であり、在宅では２時間に１回の体位交換を実施preserve
ADLpreserve | 起居動作preserve | 自立preserve | 見守りpreserve | 一部介助preserve | 全介助preserve | 移乗preserve | 自立preserve | 見守りpreserve | 一部介助preserve | 全介助preserve
歩行preserve | 自立preserve | 見守りpreserve | 一部介助preserve | 全介助preserve | 更衣・整容preserve | 自立preserve | 見守りpreserve | 一部介助preserve | 全介助preserve
食事preserve | 自立preserve | 見守りpreserve | 一部介助preserve | 全介助preserve | ※食事形態：preserve | 普通preserve | 嚥下食preserve | 経管栄養preserve | その他preserve
排泄preserve | 自立preserve | 見守りpreserve | 一部介助preserve | 全介助preserve | ※排泄方法：preserve | トイレpreserve | ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙpreserve | ｵﾑﾂ・ﾊﾟｯﾄpreserve | その他preserve
101HGPｺﾞｼｯｸM3128②preservetruesingle101HGPｺﾞｼｯｸM3128コミュニケーションpreserve101HGPｺﾞｼｯｸM3128で配慮が必要なこと、支援のポイントや留意点等preserve91HGPｺﾞｼｯｸM3128例）説明時には○○を用いながらゆっくりと話すpreserve
視力preserve | 問題なしpreserve | やや難ありpreserve | 困難preserve | 聴力preserve | 問題なしpreserve | やや難ありpreserve | 困難preserve
言語preserve | 問題なしpreserve | やや難ありpreserve | 困難preserve | 意思伝達の手段・方法preserve | 問題なしpreserve | やや難ありpreserve | 困難preserve
101HGPｺﾞｼｯｸM3128③preservetruesingle101HGPｺﾞｼｯｸM3128行動特性等preserve101HGPｺﾞｼｯｸM3128で配慮が必要なこと、支援のポイントや留意点等preserve91HGPｺﾞｼｯｸM3128例）点滴を抜管する可能性がある、大きな音で興奮しやすいが○○すると落ち着くpreserve
101HGPｺﾞｼｯｸM3128④その他preserve91HGPｺﾞｼｯｸM3128※その他、環境面で配慮すべきこと、本人の生活上の課題等を記載preserve
101HGPｺﾞｼｯｸM3128退院に向けての本人・家族の希望、配慮してほしいことpreserve91HGPｺﾞｼｯｸM3128※退院調整時に留意が必要なこと等を記載preserve101HGPｺﾞｼｯｸM3128してください。preserve
101HGPｺﾞｼｯｸM3128ありpreserve91HGPｺﾞｼｯｸM3128（以下に具体的な内容を記載）preserve | 101HGPｺﾞｼｯｸM3128ありpreserve91HGPｺﾞｼｯｸM3128（添付資料を参照）preserve | なしpreserve | 本人・家族からの聴取を希望preserve
退院前カンファレンスへの事業所としての参加希望preserve | 参加を希望するpreserve
３．重度訪問介護利用者への特別なコミュニケーション支援preserve
91HGPｺﾞｼｯｸM3128※重度訪問介護を利用している重度障害者は、入院中も引き続き重度訪問介護を利用して、本人の状態を熟知したヘルパーにより、病院等の職員と意思疎通を図る上で必要なコミュニケーション支援を受けることが可能です。preservesingle91HGPｺﾞｼｯｸM3128重度訪問介護の利用者が、入院中の特別なコミュニケーション支援が必要な場合に記入preserve91HGPｺﾞｼｯｸM3128してください。preserve
特別なコミュニケーション支援の必要性preserve | 101HGPｺﾞｼｯｸM3128ありpreserve91HGPｺﾞｼｯｸM3128（以下を記載）preserve | なしpreserve
特別なコミュニケーション支援が 必要な理由preserve
訪問の 可能性が ある事業所preserve | 事業所preserve | 担当者preserve | 連絡先preserve | 営業時間preserve | ：preserve | ～preserve | ：preserve
事業所preserve | 担当者preserve | 連絡先preserve | 営業時間preserve | ：preserve | ～preserve | ：preserve
事業所preserve | 担当者preserve | 連絡先preserve | 営業時間preserve | ：preserve | ～preserve | ：preserve
訪問可能な時間帯preserve | 朝preserve | 昼preserve | 夜間preserve | 終日preserve | →訪問可能な時間帯（preserve | ：preserve | ～preserve | ：preserve | ）preserve
想定される事業所の支援内容preserve
４．その他preserve
※障害特性等により本人から医療機関への情報提供が難しい場合に記載してください。 ※サービス等利用計画、アセスメントシート、受給者証、おくすり手帳等を添付することで、記載を省略することが可能です。preserve
①家族・世帯の状況preserve | 添付資料を参照preserve | 本人・家族からの聴取を希望preserve
世帯構成preserve | 単身preserve | 夫婦のみpreserve | 本人と親preserve | 本人と子preserve | その他（preserve | ）preserve
生活の場所preserve | 自宅preserve | グループホームpreserve | 施設preserve | その他（preserve | ）preserve
キーパーソンpreserve | 氏名preserve | 続柄preserve | 連絡先preserve
家族・世帯支援の 必要性、調整にあたっての留意事項等preserve
②生活の状況preserve | 添付資料を参照preserve | 本人・家族からの聴取を希望preserve
利用中のサービスpreserve | なしpreserve | 障害福祉サービス・障害児支援preserve | 介護保険サービスpreserve | その他preserve
サービス名preserve | 利用頻度preserve | 施設・事業所名preserve
サービス名preserve | 利用頻度preserve | 施設・事業所名preserve
サービス名preserve | 利用頻度preserve | 施設・事業所名preserve
サービス名preserve | 利用頻度preserve | 施設・事業所名preserve
1日の生活の流れ・ 社会参加の状況preserve
日々の生活や社会参加に対する希望、 困りごと等preserve
③受診・服薬の状況preserve | 添付資料を参照preserve | 本人・家族からの聴取を希望preserve
かかりつけ医（現在受診中の医療機関）preserve | なしpreserve | ありpreserve
医療機関名preserve | 診療科preserve | 連絡先preserve | 受診頻度preserve | 回／preserve | 外来preserve | 訪問preserve
医療機関名preserve | 診療科preserve | 連絡先preserve | 受診頻度preserve | 回／preserve | 外来preserve | 訪問preserve
医療機関名preserve | 診療科preserve | 連絡先preserve | 受診頻度preserve | 回／preserve | 外来preserve | 訪問preserve
服薬状況preserve | 服薬の有無preserve | なしpreserve | ありpreserve | 服薬管理preserve | 本人preserve | 家族preserve | その他（preserve | ）preserve
薬の名前preserve
留意点・服薬介助のポイントpreserve
アレルギーpreserve | なしpreserve | あり→内容：（preserve | ）preserve