別紙44 体制加算に関する届出書（相談支援事業所） (行動障害支援体制加算・要医療児者支援体制加算・精神障害者支援体制加算・高次脳機能障害支援体制加算)

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（別紙44）preserve | 年　　月　　日preserve true14HGSｺﾞｼｯｸM3128体制加算に関する届出書（相談支援事業所）
preservetrue9HGSｺﾞｼｯｸM3128(行動障害支援体制加算・要医療児者支援体制加算・精神障害者支援体制加算・高次脳機能障害支援体制加算)preserve 事業所名preserve 異動区分preserve | １　新規　　　２　変更　　　３　終了preserve 届　出　項　目preserve | １　行動障害支援体制加算(Ⅰ)preserve | ２　　(Ⅱ)preserve １　要医療児者支援体制加算(Ⅰ)preserve | ２　　(Ⅱ)preserve １　精神障害者支援体制加算(Ⅰ)preserve | ２　　(Ⅱ)preserve １　高次脳機能障害支援体制加算(Ⅰ)preserve | ２　　(Ⅱ)preserve 【行動障害支援体制加算】preserve ①　強度行動障害支援者養成研修(実践研修)又は行動援護従業者養成研修を修了した常勤の相談支援専門員をpreserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve １名以上配置している。preserve 修了者名preserve ②　研修修了者を配置している旨を公表している。preserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve 公表の方法preserve ③　研修修了者が強度行動障害児者（※）に対して直近６月以内において計画相談支援又は障害児相談支援のpreserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve いずれかを実施している。preserve ※区分３以上かつ行動障害関連項目が10点以上の者（障害児の場合、児基準が20点以上の者）preserve 【要医療児者支援体制加算】preserve ①　医療的ケア児等の障害特性及びこれに応じた支援技法等に関する研修を修了した常勤の相談支援専門員をpreserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve １名以上配置している。preserve 修了者名preserve ②　研修修了者を配置している旨を公表している。preserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve 公表の方法preserve ③　研修修了者が医療的ケア児者（※）に対して直近６月以内において計画相談支援又は障害児相談支援のpreserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve いずれかを実施している。preserve ※スコア表の項目の欄に掲げるいずれかの医療行為を必要とする状態である者preserve 【精神障害者支援体制加算】preserve ①　精神障害者の障害特性及びこれに応じた支援技法等に関する研修を修了した常勤の相談支援専門員をpreserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve １名以上配置している。preserve 修了者名preserve ②　研修修了者を配置している旨を公表している。preserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve 公表の方法preserve ③　研修修了者が精神障害者又は精神に障害のある児童に対して直近６月以内において計画相談支援preserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve 又は障害児相談支援のいずれかを実施している。preserve ④　利用者が通院又は利用する病院等及び訪問看護事業所（療養生活継続支援加算を算定preserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve 又は精神科重症患者支援管理連携加算の届出をしているもの）における保健師、看護師preserve 又は精神保健福祉士と連携する体制が構築されている。preserve 連携先病院等の名称preserve 【高次脳機能障害支援体制加算】preserve ①　高次脳機能障害支援者養成に関する研修を修了した常勤の相談支援専門員を１名以上配置している。preserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve 修了者名preserve ②　研修修了者を配置している旨を公表している。preserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve 公表の方法preserve ③　研修修了者が高次脳機能障害児者に対して直近６月以内において計画相談支援又は障害児相談支援のpreserve | 11HGSｺﾞｼｯｸM3128有preserve14HGSｺﾞｼｯｸM3128・preserve11HGSｺﾞｼｯｸM3128無preserve いずれかを実施している。preserve ※　根拠となる修了証の写しを別途添付すること。preserve ※　当該届出様式は標準様式とする。preserve