別紙45 訪問体制強化加算に係る届出書

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（別紙45） □ 1　新規□ 2　変更□ 3　終了 □□ 訪問体制強化加算に係る届出内容有・無 1□・□ 2□・□ 　訪問回数が１月当たり延べ200回以上である。□・□ 　①に占める②の割合が50％以上□・□ ①人 ②人　②の者に対する訪問回数が１月当たり延べ200回以上である。□・□ 備考　要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、　　速やかに提出すること。訪問体制強化加算に係る届出書事業所名異動等区分施設等の区分1　小規模多機能型居宅介護事業所2　看護小規模多機能型居宅介護事業所職員配置の状況事業所が提供する訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者を２名以上配置している。 ※ただし、看護小規模多機能型居宅介護の場合、看護サービスを除く。また、常勤の従業者については、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士を除く。事業所の状況事業所と同一建物に集合住宅（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅であって登録を受けたもの）を併設している。 3 サービス提供の状況 (1) 事業所が同一建物に集合住宅を併設していない（２で無を選択した）場合 (2) 事業所が同一建物に集合住宅を併設している（２で有を選択した）場合登録者の総数同一建物居住者以外の者（（看護）小規模多機能型居宅介護費のイ(1)を算定する者）の数