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（別紙46）
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
□
□
１ 夜間支援体制加算に係る届出内容
① 共同生活住居の数
有・無
② 定員超過利用・人員基準欠如に該当していない。□・□
□・□
④ ③へ加配をしている。□・□
イ
ロ
ハ
２ 見守り機器等を導入した場合の配置要件に該当する届出項目における必要事項
① 利用者数
人
② 見守り機器を導入して見守りを行っている対象者数
人
③ ①に占める②の割合有・無
％→ １０％以上□・□
④ 導入機器
有・無
⑤ 導入機器の継続的な使用（９週間以上）□・□
□・□
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、
速やかに提出すること。
製造事業者
用 途
⑥ 利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策
を検討するための委員会を設置し、必要な検討等が行われている。
名 称
ユニット
③ 共同生活住居１ごとに、夜間及び深夜の時間帯を通じて１の介護従業者を配置
している。
常勤換算方法で１人以上の夜勤を行う介護従業者
見守り機器等を導入した場合で
常勤換算方法で0.9人以上の夜勤を行う介護従業者
※「２ 見守り機器等を導入した場合の配置要件に該当する届出項目に
おける必要事項」も記入すること。
事業所内で宿直勤務に当たる者が１以上
夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）
事 業 所 名
異動等区分
届 出 項 目
1 夜間支援体制加算（I）
2 夜間支援体制加算（II）