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（別紙48）preserve
年 月 日preserve
送迎加算に関する届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
サービスの種類preserve
１ 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve
２ 送迎の状況① （全サービス）preserve | 1 | 当該事業所において行われる通所サービス等の利用につき、利用者の送迎を行っていること。preserve
11HGｺﾞｼｯｸM3128３ 送迎の状況② （短期入所、重度障害者等包括支援以外） preserve9HGｺﾞｼｯｸM3128※1・2いずれにも該当する場合は送迎加算Ⅰ、いずれか一方に該当する場合は送迎加算Ⅱの算定が可能。preserve | 1 | １回の送迎につき、平均10人以上（ただし、利用定員が20人未満の事業所にあっては、１回の送迎につき、平均的に定員の100分の50以上）が利用している。preserve
2 | 週３回以上の送迎を実施している。preserve
４ 送迎の状況③ （生活介護の上乗せ加算）preserve | 1 | 送迎を利用する者のうち、区分５若しくは区分６に該当する者又はこれに準ずる者が100分の60以上。preserve
2 | 1には該当しない。preserve
※ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。 ※ 「送迎の状況②」欄については、両方に該当する場合は両方に○を付けること。 ※ 「これに準ずる者」とは、区分 4 以下であって、行動関連項目合計点数が 10 点以上で ある者又は喀痰吸引等を必要とする者とする。preserve
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