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（別紙48－2）
□ 1 新規□ 2 変更□ 3 終了
医療連携体制加算（II）に係る届出内容有・無
①□・□
②□・□
（ア）喀痰吸引を実施している状態
（イ）呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
（ウ）中心静脈注射を実施している状態
（エ）人工腎臓を実施している状態
（オ）重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
（カ）人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態
（キ）経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
（ク）褥瘡に対する治療を実施している状態
（ケ）気管切開が行われている状態
（コ）留置カテーテルを使用している状態
（サ）インスリン注射を実施している状態
備考 要件を満たすことが分かる根拠書類を準備し、指定権者からの求めがあった場合には、
速やかに提出すること。
算定日の属する月の前３月間において、下記いずれかに該当する状態の利用
者が１人以上である。
医療連携体制加算（II）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）
事 業 所 名
異動等区分
医療連携体制加算（I）イ～（I）ハのいずれかを算定している。