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（別紙５）preserve
12HGｺﾞｼｯｸM3128preserve12FFFF0000HGｺﾞｼｯｸM3128preserve12HGｺﾞｼｯｸM3128年 月 日preserve
常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算に関する届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 継続 ３ 変更 ４ 終了preserve
サービスの種類 算定する加算の区分preserve | １ 生活介護preserve | 常勤看護職員等配置加算preserve
２ 短期入所preserve | 常勤看護職員等配置加算preserve
３ 生活訓練preserve | 看護職員配置加算（Ⅰ）preserve
４ 宿泊型自立訓練preserve | 看護職員配置加算（Ⅱ）preserve
５ 共同生活援助preserve | 看護職員配置加算preserve
看護職員の配置状況 （常勤換算）preserve | 保健師preserve | 人preserve | 9HGｺﾞｼｯｸM3128加算区分 preserve10HGｺﾞｼｯｸM3128 １ ２ ３ ４preserve | 該当 ・ 非該当preserve
看護師preserve | 人preserve
准看護師preserve | 人preserve
看護職員の必要数 （共同生活援助のみ）preserve | 前年度の平均利用者数preserve | 人preserve | 9HGｺﾞｼｯｸM3128加算区分 preserve10HGｺﾞｼｯｸM3128 ５ ⇒ 合計1人以上 かつ 左の必要数以上preserve | 該当 ・ 非該当preserve
利用者数を 20で除した数 （必要数）preserve | 人preserve
添付書類preserve | １．従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ２．看護職員の資格を証する書類の写しpreserve
注１ 生活介護に係る加算を算定する事業所において、複数のサービス単位を設定している場合、加算 を算定するサービス単位ごとに本書を作成すること。なお、加算の算定にあたっては、サービス単 位の利用定員に応じて算定するものとする。preserve
注２ 共同生活援助における届出に係る看護職員は、指定障害福祉サービス基準に規定されている常勤 換算方法により配置が定められた員数の従業者に加えて配置されている者に限る。preserve
注３ 前年度に当該加算を算定しており、新年度も引き続き算定するものとしてこの届出書を提出する 場合（共同生活援助の場合は必須）には、「異動区分」欄において「２ 継続」に○を付すこと。preserve