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（別紙50）preserve | 年 月 日preserve
口腔衛生管理体制加算に係る届出書preserve
施設の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
管理体制状況preserve | 歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士（※）の技術的助言及び指導に基づき、入所者の口腔ケア・マネジメントに係る計画が作成されている。preserve | 有 ・ 無preserve
※ 施設と雇用関係にある歯科衛生士（常勤、非常勤を問わない）又は協力歯科医療機関等に属する歯科衛生士のいずれも可。preserve