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（別紙53）preserve | 年 月 日preserve
障がい基礎年金１級を受給する利用者の状況 （重度者支援体制加算に係る届出書）preserve
事業所の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
当該施設の前年度利用者延べ人数(全体)preserve | （Ａ）preserve | 人preserve
うち障がい基礎年金１級を受給する利用者延べ人数preserve | （Ｂ）preserve | 0 | 人preserve
（Ｂ）／（Ａ）×100preserve | （Ｃ）preserve | ％preserve
重度者支援体制加算preserve | （Ⅰ） 50％～preserve | （Ⅱ） 25％～50％preserve
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氏 名preserve | 利用日数preserve
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※ 本表は前年度の障がい基礎年金１級を受給する利用者を記載してください。preserve
※ 重度者支援体制加算を算定する場合に作成し、都道府県知事に届け出ること。preserve