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（別紙54）preserve | 年 月 日preserve
就労定着実績体制加算に関する届出書preserve
事業所の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
①preserve | 前年度において42月以上78月未満の期間継続して就労している又は就労していた者の数preserve | 人preserve
②preserve | 過去６年間の就労定着支援の終了者preserve | 人preserve
③preserve | 過去６年間の就労定着支援の終了者のうち前年度において42月以上78月未満の期間継続して就労している又は就労していた者の割合（①÷②）preserve | ％preserve
【過去６年間における就労定着支援の利用者数】preserve
氏名preserve | 就職日（年月日）preserve | 就職先事業所名preserve | 就労定着支援の利用開始日（年月日）preserve | 就労定着支援の 終了日（年月日）preserve | 前年度における 継続期間preserve
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注１ 前年度における継続期間には、障害者の就労継続期間を月単位で記載すること。 なお、前年度の４月において78月以上就労が継続している者は実績の対象とはならない。 注２ 新規指定の事業所は当該加算を算定することができないことに留意。preserve