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（別紙55）preserve
年 月 日preserve
居住支援連携体制加算に関する届出書preserve
事業所の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
居住支援法人又は居住支援協議会との連携状況preserve | 1 | 居住支援法人又は居住支援協議会の名称preserve
2 | 居住支援法人又は居住支援協議会の所在地preserve
注１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
注２ 居住支援法人又は居住支援協議会との連携の計画等を示す文書を添付してください。preserve