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（別紙56）preserve | 年 月 日preserve
通勤者生活支援加算に係る体制preserve
事業所の名称preserve
異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
前年度の平均利用者数(A)preserve | 30 | 人preserve
前年度の平均利用者数の50％（人）preserve | 15 | 人preserve | (C)＞＝(B)preserve
加算要件に該当する利用者の数 (C)＝(E)／(D)preserve | #DIV/0! | 人preserve
加算要件に該当する利用者の前年度利用日の合計(E)preserve | 人preserve
前年度の当該サービスの開所日数の合計 (D)preserve | 人preserve
通勤者生活支援に係る体制preserve | 氏 名preserve | 雇用されている事業所名preserve
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注１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付して下さい。preserve
注２ 新設の場合には、「前年度の平均利用者数」欄には推定数を記入して下さい。preserve
注３ 「通勤者生活支援に係る体制」欄には、通常の事業所に雇用されている者を記入して下さい。preserve