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（別紙58）ベッシ135
年 月 日ネン23ガツ56ニチ896
基準該当児童発達支援・基準該当放課後等デイサービスの
報酬算定区分に関する届出書キジュンガイトウ04ジドウハッタツシエン410キジュンガイトウ1115ホウカゴトウ1519ホウシュウサンテイクブン2733カン3435トドケデ3739ショ39406
１ 事業所・施設の名称ジギョウショ25シセツ68メイショウ9116
２ 異動区分イドウ24クブン466 | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了シンキ24ヘンコウ1214シュウリョウ21236
３ サービスの種類シュルイ796 | ① 児童発達支援 ②放課後等デイサービスpreserveジドウハッタツシエン410ホウカゴトウ16203
４-① 申請する報酬算定区分シンセイ46ホウシュウサンテイクブン8143 | １．基準該当児童発達支援給付費（Ⅰ）3
２．基準該当児童発達支援給付費（Ⅱ）キジュンガイトウジドウハッタツシエンキュウフヒ3163
４-② 申請する報酬算定区分シンセイ46ホウシュウサンテイクブン8143 | １．基準該当放課後等デイサービス費（Ⅰ）キジュンガイトウ37ホウカゴトウ711ヒ17183
２．基準該当放課後等デイサービス費（Ⅱ）キジュンガイトウ37ホウカゴトウ711ヒ17183
注１チュウ013 | この届出書は市町村に提出してください。トドケデショ36シチョウソン710テイシュツ11133
注２3 | 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。イドウ24クブン46ラン78ガイトウ1416バンゴウ1820フ23246
注３3 | 「サービスの種類」には、該当する番号に○を付してください。シュルイ79ガイトウ1315バンゴウ1719フ22236
注４preserveチュウ013 | 「申請する報酬算定区分」については、３で選択したサービスに応じて、算定する区分全てに○を付してください。シンセイ24ホウシュウサンテイクブン612センタク2123オウ3031サンテイ3436クブン3840スベ4041フ45463
注５preserveチュウ013 | ３及び４の組み合わせに応じて必要な人員配置が異なる（利用する障害児それぞれの医療的ケア区分の度合によっても異なる）ため、当該人員配置の体制を満たしている場合のみ申請が可能です。オヨ23ク67ア89オウ1213ヒツヨウ1517ジンインハイチ1822コト2324ショウガイジ3134コト5455トウガイ6163ジンインハイチ6367タイセイ6870ミ7172バアイ7779シンセイ8183カノウ84866