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（別紙59）preserve
年 月 日preserve
指定児童発達支援・指定放課後等デイサービスの報酬算定区分に関する届出書preserve
１ 事業所・施設の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ サービスの種類preserve | ①preserve | 指定児童発達支援（児童発達支援センターに限る。）preserve
②preserve | 指定児童発達支援（児童発達支援センターを除く。）preserve
③preserve | 指定放課後等デイサービスpreserve
４ 申請する報酬算定区分preserve | 医療的ケア区分（ あり ・ なし ）preserve
注１preserve | 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
注２preserve | 「申請する報酬算定区分」には、該当する番号に○を付してください。preserve
注３ preserve | ３及び４の組み合わせに応じて必要な人員配置が異なる（利用する障害児それぞれの医療的ケア区分の度合によっても異なる）ため、当該人員配置の体制を満たしている場合のみ申請が可能です。preserve