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（別紙６）
平面図
事業所・施設の名称「該当する体制等 ー 」
調理室 談話室 相談室 診察室 ㎡
㎡㎡㎡ 調剤室
機能訓練室㎡
（食堂兼用） 便所
浴室㎡㎡事務室 ㎡
備考1 届出に係る施設部分の用途や面積が分かるものを提出すること。
2 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。
展示コーナー
玄関ホール