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（別紙60）preserve
年 月 日preserve
自己評価結果等の公表状況に関する届出書preserve
法 人 名preserve
事業所名preserve
サービスの種別preserve | ①児童発達支援 ②放課後等デイサービス ③保育所等訪問支援preserve
事業所所在地 （区市町村名）preserve
11ＭＳ Ｐゴシック3128指 定 年 月 preserve10ＭＳ Ｐゴシック3128（児童発達支援）preserve | 年 月preserve | 11ＭＳ Ｐゴシック3128指 定 年 月 preserve10ＭＳ Ｐゴシック3128（放課後等デイサービス）preserve | 年 月preserve
11ＭＳ Ｐゴシック3128指 定 年 月 preserve9ＭＳ Ｐゴシック3128（保育所等訪問支援）preserve | 年 月preserve
【自己評価結果等の公表状況等】preserve
公表の実施時期preserve | 年 月preserve | 保護者への提示preserve | 10ＭＳ Ｐゴシック3128行ったpreserve9ＭＳ Ｐゴシック3128・preserve10ＭＳ Ｐゴシック3128行っていないpreserve
公 表 方 法preserve | ① インターネット ② その他（ ）preserve
①の場合は公表内容欄にURLを記載preserve
公 表 内 容preserve | ①の場合（URL： ）preserve
改 善 内 容preserve
備考１preserve | 自己評価結果等とは、その提供する支援の質の評価及び改善を行うに当たって従業者による評価を受けた上で行う、自己評価（自ら評価することをいう。）、保護者評価（通所給付決定保護者による評価をいう。）及び改善内容のことを指します。 自己評価結果等の公表については、都道府県に届出がされていない場合に減算することとなる点に留意下さい。preserve
2 | 減算は、届出がされていない月から届出がされていない状態が解消されるに至った月まで、障害児全員について減算する点に留意下さい。preserve
３ preserve | 公表内容については、すべての項目について公表が行われていることを確認の上、記入してください。（インターネットで公表している場合はURLを記入するのみで構いません。）改善内容については、自己評価及び保護者評価を踏まえた改善の内容について記入してください。preserve