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（別紙65）preserve | 年 月 日preserve
食事提供加算届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
１ 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve
２ 届出項目preserve | １ 食事提供加算(Ⅰ） ２ 食事提供加算(Ⅱ)preserve
３ 調理室での調理preserve | ① 行っている ② 行っていないpreserve
４ 助言・指導を行う栄養士または管理栄養士preserve
食事提供加算（Ⅰ）preserve
所属 氏名preserve
栄養士preserve
食事提供加算（Ⅱ）preserve
所属 氏名preserve
管理栄養士preserve
備考１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２ 「届出項目」欄については、該当する番号に〇を付してください。preserve
preserve | ３ 「調理室での調理」の欄については、該当する番号に〇を付してください。preserve
preserve | ４ 助言、指導を行う栄養士または管理栄養士は、資格を証明する書類を添付して ください。preserve
５ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付 してください。preserve
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