別紙66 強度行動障害児支援加算に関する届出書

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（別紙66-１）ベッシ135 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ897 強度行動障害児支援加算に関する届出書（児童発達支援・居宅訪問型児童発達支援・保育所等訪問支援）キョウド02コウドウ24ショウ45ガイ56ジ67シエン79カサン911カン1213トドケデショ1518ジドウ2022ハッタツ2224シエン2426キョタクホウモンガタジドウハッタツシエン2738ホイクジョトウホウモンシエン39477 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ797 １　異動区分イドウ46クブン687 | ①　新規　　②　変更　　③　終了シンキ24ヘンコウ810シュウリョウ14167 ２　サービス種別シュベツ8103 | ①児童発達支援　　②居宅訪問型児童発達支援　　③保育所等訪問支援ジドウ13ハッタツ35シエン57キョタクホウモンガタジドウハッタツシエン1021ホイクジョ2427トウ2728ホウモン2830シエン30323 ３　職員の勤務体制ショクイン46キンムタイセイ7113 １　強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者　配置7 ２　強度行動障害支援者養成研修（基礎研修）修了者　配置7 ※　１は必須　　２は１が兼ねる場合も可ヒッス46カ1213バアイ1517カ18193 備考１　「異動区分」欄及び「サービス種別」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011オヨ1112シュベツ1820ラン2122ガイトウ2830バンゴウ3234フ37387 ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。7 （別紙66-２）ベッシ135 年　　月　　日ネン23ガツ56ニチ897 強度行動障害児支援加算に関する届出書（放課後等デイサービス）キョウド02コウドウ24ショウ45ガイ56ジ67シエン79カサン911カン1213トドケデショ1518ホウカゴトウ20247 事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ797 １　異動区分イドウ46クブン687 | ①　新規　　②　変更　　③　終了シンキ24ヘンコウ810シュウリョウ14167 ２　届出項目トドケデ46コウモク687 | ①　強度行動障害児支援加算（Ⅰ） ②　強度行動障害児支援加算（Ⅱ）キョウド24コウドウショウガイジ49シエン911カサン1113キョウド2022コウドウショウガイジ2227シエン2729カサン29317 ３　職員の体制ショクイン46タイセイ793 ※加算（Ⅰ）カサン137 １　強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者　配置7 ※加算（Ⅱ）カサン137 ２　強度行動障害支援者養成研修（中核的人材）修了者　配置preserveチュウカク1719テキ1920ジンザイ20227 備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26277 ２　資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。7