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（別紙68）preserve
年 月 日preserve
延長支援加算に関する届出書preserve
１ 事業所名preserve
２ サービス種別preserve | ① 児童発達支援 ② 放課後等デイサービス ③ ①・②の多機能preserve
２-２ サービス種別 の詳細preserve | ① 主として重症心身障害児を通わせる事業所 ②共生型サービス ③ 基準該当サービス ④ その他preserve
３ 運営規程上の 営業時間preserve | （ ） 時間preserve
４ 延長支援時間帯 に職員を２以上 配置しているかpreserve | ①あり ②なしpreserve
備考１preserve | 「サービス種別の詳細」欄で①・②・③に該当する場合には、「運営規程上の営業時間」が８時間以上である必要があります。preserve
２preserve | 「サービス種別の詳細」欄で④に該当する場合（※）には、「運営規程上の営業時間」が６時間以上である必要があります。 ※放課後等デイサービス事業所については、学校休業日に指定放課後等デイサービスを行う場合preserve