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（別紙７）preserve
年 月 日preserve
高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書preserve
事業所の名称preserve
サービスの種類preserve | 12HGｺﾞｼｯｸM3128多機能型の実施preserve8HGｺﾞｼｯｸM3128※1preserve | 有・無preserve
11HGｺﾞｼｯｸM3128異 動 区 分preserve8HGｺﾞｼｯｸM3128※2preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
１ 利用者の状況preserve
当該事業所の前年度の平均実利用者数 (A)preserve | 人preserve
うち３０％ (B)＝ (A)×0.3preserve | 0 | 人preserve
加算要件に該当する利用者の数 (C)＝(E)／(D)preserve | #DIV/0! | 人preserve | (C)＞＝(B)preserve
加算要件に該当する利用者の前年度利用日の合計 (E)preserve
前年度の当該サービスの開所日数 の合計 (D)preserve
２ 加配される従業者の配置状況preserve
利用者数 (A) ÷ 50 ＝ (F)preserve | 0 | 人preserve
加配される従業者の数 (G)preserve | 人preserve | (G)＞＝(F)preserve
３ 加配される従業者の要件preserve
加配される従業者の氏名preserve | 加配される従業者の研修の受講状況preserve
高次脳機能障害支援養成研修 （実践研修） 又は 上記に準ずるものとして、同研修における研修内容と同等のものとして都道府県知事が認める研修preserve | 受講 年度preserve | 研修の 実施主体preserve
1 | 年preserve
2 | 年preserve
3 | 年preserve
4 | 年preserve
直上により配置した者のいずれかにより、当該指定共同生活援助事業所又は指定外部サービス利用型共同生活援助事業所の従業者に対し、障害者に対する配慮等に関する研修を年１回以上行っている。preserve | 確認preserve
添付書類preserve | 従業者の勤務体制一覧表、研修を修了したことを証明する書類等preserve
（※１） 多機能型事業所等については、当該多機能型事業所全体で、加算要件の利用者数や配置割合の計算を 行うこと。 （※２） 「異動区分」欄において「４ 終了」の場合は、１利用者の状況、２加配される従業者の状況の記載 は不要とする。preserve
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