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（別紙70）preserve | 年 月 日preserve
専門的支援実施加算に関する届出書preserve
１ 事業所の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ 理学療法士等preserve | 理学療法士preserve | 名preserve
作業療法士preserve | 名preserve
言語聴覚士preserve | 名preserve
心理担当職員preserve | 名preserve
保育士（児童福祉事業経験５年以上）preserve | 名preserve
児童指導員（児童福祉事業経験５年以上）preserve | 名preserve
視覚障害者の生活訓練を専門とする技術者の養成を行う研修を修了した者preserve | 名preserve
備考１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２ 配置する職員の資格を証明する書類を添付してください。preserve
３ 保育士・児童指導員については実務経験を証明する書類を添付してください。preserve
４ 保育士・児童指導員については、資格を得てから５年以上児童福祉事業に従事した経験 を有している必要があります。preserve
５ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付して ください。preserve