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（別紙73）preserve
年 月 日preserve
人工内耳装用児支援加算に関する届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
１ 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve
２ 届出項目preserve | １ 人工内耳装用加算(Ⅰ） ２ 人工内耳装用加算(Ⅱ)preserve
３ 聴力検査室の 設置状況 ※児童発達支援セン ターのみpreserve | ① あり ② なしpreserve
４．言語聴覚士の配置preserve
人工内耳装用加算（Ⅰ）preserve
人数等preserve
言語聴覚士（常勤換算）preserve | 人preserve
人工内耳装用加算（Ⅱ）preserve
人数等preserve
言語聴覚士preserve | 人preserve
備考１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
preserve | ２ 「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
３ 「聴力検査室の設置状況」欄については、該当する番号に○を付してください。 また、新規の場合は、聴力検査室の設置状況がわかる図面又は写真を提出し てください。preserve
preserve | ４ 人工内耳装用児支援加算（Ⅰ）については、児童発達支援センターのみ算定が 可能です。preserve
５ 「言語聴覚士の配置」欄のうち、人工内耳装用児加算（Ⅰ）の言語聴覚士の配置 は基準人員に加えて配置する（加配する）人員数について記載してください。なお、 旧主として難聴児を通わせる児童発達支援センターにあっては、本加算の算定に必要な 言語聴覚士の配置は加配ではなく、配置している人員数を記載する点に留意ください。preserve
preserve | ６ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付 してください。preserve
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