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（別紙74）preserve
年 月 日preserve
入浴支援加算に関する届出書preserve
１ 事業所の名称preserve
２ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
３ 入浴設備preserve | １ あり ２なしpreserve
４ 安全計画の整備preserve | １ あり ２なしpreserve
備考１ 「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２ 新規の場合は、入浴設備がわかる図面又は写真を提出してください。preserve
３ 入浴に係る安全確保の取り組みを記載した安全計画を提出してください。preserve
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