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（別紙75）preserve
年 月 日preserve
共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書preserve
事業所・施設の名称preserve
サービス種別preserve | ①児童発達支援 ②放課後等デイサービスpreserve
１ 異動区分preserve | ① 新規 ② 変更 ③ 終了preserve
２ 児童発達支援管理責任 者等の配置の状況preserve
（共生型サービス体制強化加算を算定する場合）preserve
児童発達支援管理責任者preserve | 人preserve
保育士又は児童指導員preserve | 人preserve
３ 看護職員の配置の状況preserve
（共生型サービス医療的ケア児支援加算を算定する場合）preserve
看護職員preserve | 人preserve
４ 地域に貢献する 活動の内容preserve | 【自由記述】preserve
備考１ 「異動区分」欄及び「サービス種別」欄については、該当する番号に○を付してください。preserve
２ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve
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