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（別紙81）ベッシ135
年 月 日ネン23ガツ56ニチ897
強度行動障害児特別支援加算に関する届出書
（福祉型障害児入所施設・医療型障害児入所施設）キョウド02コウドウ24ショウ45ガイ56ジ67トクベツ79シエン911カサン1113カン1415トドケデショ1720フクシガタ2225ショウガイジ2528ニュウショ2830シセツ3032イリョウガタ3336ショウガイジ3639ニュウショ3941シセツ41437
事業所・施設の名称ジギョウショ03シセツ46メイショウ797
１ 異動区分イドウ46クブン687 | ① 新規 ② 変更 ③ 終了シンキ24ヘンコウ810シュウリョウ14167
２ 届出項目トドケデ46コウモク687 | ① 強度行動障害児特別支援加算（Ⅰ）
② 強度行動障害児特別支援加算（Ⅱ）キョウド24コウドウショウガイジ49トクベツシエン913カサン1315キョウド2123コウドウショウガイジ2328トクベツシエンカサン28347
３ 職員の勤務体制preserveショクイン68キンム911タイセイ11137 | （１）医師の勤務体制イシ35キンム68タイセイ8107
職種ショクシュ027 | 員数インスウ027 | 1月あたりの勤務日数ツキ12キンム68ニッスウ8107
医師イシ027
7
（２）児童指導員の員数ジドウ35シドウ57イン78インスウ9117
職種ショクシュ027 | 員数（常勤）インスウ02ジョウキン357 | 基準上必要な数キジュン02ジョウ23ヒツヨウ35カズ677
児童指導員ジドウ02シドウイン257
（３）心理担当職員シンリ35タントウ57ショクイン797
職種ショクシュ027 | 氏名シメイ027
（４）加算（Ⅰ）カサン357
１ 強度行動障害支援者養成研修（実践研修）修了者 配置7
（５）加算（Ⅱ）カサン357
11HGｺﾞｼｯｸM3128１ 強度行動障害支援者養成研修（中核的人材）修了者 配置チュウカク1719テキ1920ジンザイ20227
４ 一時的に落ち着く
ことのできる空間の
有無イチジテキ47オ89ツ1011クウカン2224ウム29313 | ①あり ②なし3
備考１ 「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。ビコウ02イドウ57クブン79ラン1011ガイトウ1719バンゴウ2123フ26277
２ 医師については、経歴が分かる書類を添付してください。イシ463
3 | ３ 心理担当職員については、加算を開始しようとする月の勤務割表を添付してください。シンリ46タントウ68ショクイン8103
４ 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。7