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（別紙82-１）preserve
年 月 日preserve
心理担当職員配置加算・要支援児童加算に関する届出書preserve
１ 施設の名称preserve
２ 施設種別preserve | １ 福祉型障害児入所施設 ２ 医療型障害児入所施設preserve
３ 届け出る加算preserve | １ 心理担当職員配置加算 ２ 要支援児童加算 ３ １及び２preserve
４ 異動区分preserve | １ 新規 ２ 変更 ３ 終了preserve
５ 心理担当職員preserve
氏名preserve | 障害児支援に従事した 経験年数preserve
氏名preserve | 障害児支援に従事した 経験年数preserve
６ 心理支援に必要 な部屋・設備preserve
備考１preserve | 「施設種別」欄、「届け出る加算」欄、「移動区分」欄については、該当する番号に ○を付してください。preserve
２preserve | 心理支援を行う部屋・設備については、具体的に記載するほか、図面等を添付して ください。preserve
３preserve | 心理担当職員配置加算に関する届出にあっては、心的外傷のため心理支援を必要と する障害児について、別紙名簿を提出し、対象児童に変更があった場合は、その 都度、別紙名簿のみを提出してください。preserve
４preserve | 心理担当職員配置加算を算定する場合には、「５ 心理担当職員」欄の「障害児支援 に従事した経験年数」を記載するとともに、実務経験を証明する書類を添付してくだ さい。preserve
５preserve | 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してく ださい。preserve
（別紙82-２）preserve | 年 月 日preserve
14HGｺﾞｼｯｸM3128心的外傷のため心理支援を必要とする障害児名簿 preserve11HGｺﾞｼｯｸM3128（心理担当職員配置加算関係）preserve
施設の名称preserve
公認心理師資格の有無preserve | ① 有 ② 無preserve
氏名preserve | 年齢preserve | 入所日preserve | 備考preserve
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
備考１preserve | 備考欄には、「契約による入所、措置による入所」の区別等を記入してください。preserve
２preserve | 心的外傷のため心理療法を必要とする障がい児かどうかの判断のため、福祉総合相談センター又は各児童相談所が作成した対象児童名簿の写しを添付してください。 ※福祉総合相談センター及び各児童相談所においては、対象児童について適宜名簿を作成し、各施設あて送付してください。preserve
３preserve | 資格等を求める配置については、配置する職員の資格等を証明する書類を添付してください。preserve